wniosek - Energa

Numer wniosku (wypełnia ENERGA-OPERATOR SA)
ENERGA-OPERATOR SA
ODDZIAŁ W GDAŃSKU
Miejscowość
dzień
miesiąc
rok
WNIOSEK
o określenie warunków przebudowy sieci w celu usunięcia kolizji zabudowy/zagospodarowania terenu
z siecią elektroenergetyczną ENERGA-OPERATOR SA
1. Dane Wnioskodawcy
Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy
Gmina
Ulica
Miejscowość
Nr bud./lok.
Kod pocztowy
Poczta
PESEL (podaje osoba fizyczna)
-
-
NIP
REGON (podaje osoba prawna)
Numer KRS (podaje osoba prawna)
Osoba do kontaktu
Telefon kontaktowy (w godz.7:00-15:00)
Adres e-mail
Miejsce na pieczęć firmową
2. Dane obiektu
Nazwa obiektu
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr bud./lok./dz.
Obręb
3. Określenie kolizji
Kolizja polega na
4. Propozycja sposobu usunięcia kolizji
5. Określenie podmiotu, na którym będzie spoczywał obowiązek wykonania projektu budowlanego
□ Wnioskodawca
□ Przedsiębiorstwo energetyczne
6. Wnioskowany termin usunięcia kolizji
dzień
miesiąc
rok
7. Dodatkowe uwagi Wnioskodawcy
Oświadczenie
WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez ENERGA-OPERATOR SA do celów niezbędnych do realizacji przebudowy
urządzeń elektroenergetycznych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2004 r.
Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)
Odbiór projektu umowy o przebudowę:
□ odbiorę osobiście □ proszę przesłać pocztą
Podpis Wnioskodawcy lub upowaŜnionego reprezentanta
8. Załączniki
1.
2.
3.
Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie obiektu, który koliduje z infrastrukturą elektroenergetyczną, względem
istniejącej sieci oraz sąsiednich obiektów.
UpowaŜnienie do reprezentowania Wnioskodawcy (jeŜeli Wnioskodawcę reprezentuje inna jednostka).
Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (najpóźniej w dniu podpisania umowy).
Dane adresowe jednostki rozpatrującej wnioski o usunięcie kolizji w zakresie przebudowy sieci średniego i/lub wysokiego napięcia:
Oddział w Gdańsku, ul. Marynarki Polskiej 130, 80-557 Gdańsk
Dane adresowe jednostek rozpatrujących wnioski o usunięcie kolizji w zakresie przebudowy sieci niskiego napięcia:
•
•
•
•
•
•
Rejon Dystrybucji Gdańsk, ul. Towarowa 38, 80-218 Gdańsk
Rejon Dystrybucji Gdynia, ul. Morska 118 c, 81-225 Gdynia
Rejon Dystrybucji Tczew, ul. Nowa 5, 83-110 Tczew
Rejon Dystrybucji Starogard Gdański, ul. Pelplińska 24, 83-200 Starogard Gdański
Rejon Dystrybucji Kartuzy, ul. 3-Maja 9, 83-300 Kartuzy
Rejon Dystrybucji Wejherowo, ul. Przemysłowa 18, 84-200 Wejherowo
UWAGA: Wnioski o usunięcie kolizji w zakresie przebudowy sieci niskiego napięcia naleŜy przesyłać/składać do jednostki, na której
obszarze działania planowana jest przebudowa sieci elektroenergetycznej.