wniosek o pomoc - Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w

Krzeszowice, dn. ......................... ..........
Dane dot. osoby starającej się o pomoc
.....................................................................................
imię i nazwisko
....................................................................................
miejsce zamieszkania
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą do Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krzeszowicach o udzielenie
pomocy poprzez:
- usługi opiekuńcze dla:
Pani / Pana .....................................................................................................................................
- pomoc finansową z przeznaczeniem na jaki cel:
....................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
- inne..............................................................................................................................................
PROBLEMY DOMINUJĄCE W RODZINIE – właściwe podkreślić
-
-
ubóstwo
sieroctwo
bezdomność
bezrobocie
niepełnosprawność
długotrwała lub ciężka choroba
przemoc w rodzinie
potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi
potrzeba ochrony macierzyństwa lub
wielodzietności
-
-
-
bezradność w sprawach opiekuńczowych. i prowadzenia gospodarstwa
domowego zwłaszcza w rodzinie niepełnej
lub wielodzietnej
trudności w integracji cudzoziemców,
którzy uzyskali w RP status uchodźcy lub
ochronę uzupełniającą
trudności w przystosowaniu do życia po
zwolnieniu z zakładu karnego
alkoholizm lub narkomania
zdarzenie losowe; sytuacja kryzysowa
klęska żywiołowa lub ekologiczna;
inne
ZAŁĄCZNIKI
Wg wykazu załączników na str.2 – właściwe podkreślić
OŚWIADCZENIE
Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z
2014r., poz. 1182 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w
Krzeszowicach swoich danych osobowych, w zakresie określonym ustawą z dnia 12 marca 2004r. o pomocy
społecznej ( tekst jednolity : Dz. U. z 2015r. poz. 163) oraz przepisach wykonawczych do tej ustawy.
.....................................................
podpis przyjmującego wniosek
.............................................................
podpis składającego wniosek
ZAŁĄCZNIKI- właściwe podkreślić
-
-
-
-
-
dowód osobisty lub inny dokument stwierdzający tożsamość
skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub książeczki zdrowia dziecka (do wglądu)
dokumenty określające status cudzoziemca w Rzeczypospolitej Polskiej;
decyzja właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub
zasiłku przedemerytalnego
orzeczenie komisji do spraw inwalidztwa i zatrudnienia wydanego przed dniem 1 września 1997
r., orzeczenie lekarza orzecznika o niezdolności do pracy, niezdolności do samodzielnej
egzystencji, orzeczenie komisji lekarskiej
orzeczenie o niepełnosprawności / orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
zaświadczenie/ oświadczenie o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające
informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na
ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej
przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe;
zaświadczenie/ oświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy
agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni
produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o
potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie
zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez
ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe;
zaświadczenie/ oświadczenie o okresie zatrudnienia, w tym o okresach, za które były opłacane
składki na ubezpieczenia społeczne, oraz o okresach nieskładkowych;
dowód otrzymania renty lub emerytury, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia
przedemerytalnego;
zaświadczenie urzędu gminy/ oświadczenie o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach
przeliczeniowych
zaświadczenie/ oświadczenie o kontynuowaniu nauki w gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej,
szkole ponadpodstawowej lub szkole wyższej………………………………………….
decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby
bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie
lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia szkoleniowego, stypendium,
dodatku aktywizacyjnego/ oświadczenie o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub
poszukujących pracy;
decyzja ZUS o ustaleniu kapitału początkowego.
zaświadczenie/ oświadczenie o zobowiązaniu do opłacania składki na ubezpieczenie społeczne
rolników
zaświadczenie/ oświadczenie o zadeklarowanej podstawie wymiaru składek na ubezpieczenie
społeczne osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą;
zaświadczenie /oświadczenie, o których mowa w art. 8 ust. 7 i 8;
zaświadczenie/ oświadczenie o uzyskaniu dochodu, o którym mowa w art. 8 ust. 11 i 12;
decyzja organów przyznających świadczenia pieniężne
oświadczenie o stanie majątkowym
dzienniczek z PUP/ oświadczenie Klienta
zaświadczenie lekarskie
zaświadczenie z referatu podatkowego/ oświadczenie Klienta
oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczeń z pomocy społecznej
oświadczenie o korzystaniu/nie korzystaniu z pomocy z innych źródeł i zgoda na przetwarzanie
danych osobowych
inne.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................