Do wniosku dołączam: odpis zupełny aktu urodzenia odpisy

W N I O S E K O ZMIANE IMIENIA LUB NAZWISKA
.........................................................................
....................................................................
Imię i nazwisko, (nazwisko rodowe)wnioskodawcy
Miejscowość, data
.........................................................................
Adres stałego zamieszkania
.........................................................................
PESEL
KIEROWNIK
URZĘDU STANU
CYWILNEGO
w Nowym Żmigrodzie
WNIOSEK
Proszę o wyrażenie zgody na zmianę dotychczasowego(ych) nazwiska (nazwisk), imienia
(imion):
.........................................................................na .........................................................................
dotychczasowe imiona i nazwisko imiona i nazwisko po zmianie
........................................................................na ..........................................................................
dotychczasowe imiona i nazwisko imiona i nazwisko po zmianie
Uzasadnienie:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................
Do wniosku dołączam:
 odpis zupełny aktu urodzenia
 odpisy zupełne aktu małżeństwa*
 odpisy zupełne aktu urodzenia dzieci*
 inne (wymienić) .........................................................
 ....................................................................................
 opłaty skarbowej w wysokości 37 zł.
............................................
(podpis wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na zmianę nazwiska, imienia(imion) dziecka* :
...............................................................
( podpis drugiego rodzica)
..............................................................
( podpis dziecka, które ukończyło 13 lat )
* - niepotrzebne skreślić
(druga strona wniosku)
Załącznik do wniosku o zmianę imienia lub nazwiska*
Dane dotyczące wnioskodawcy:
1. Numer PESEL ..........................................................................................................................
2. Imiona lub nazwiska noszone poprzednio, jeśli obecne są wynikiem dokonywanej już w
przeszłości zmiany na drodze administracyjnej; nr decyzji i nazwa organu wydającego
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Stan cywilny .............................................................................................................................
4. Adres stałego miejsca zamieszkania; w przypadku osób zamieszkałych za granicą, podać
również adres ostatniego stałego miejsca zamieszkania w Polsce:
.......................................................................................................................................................
5. Nr dowodu osobistego lub paszportu, nazwa organu wydającego ..........................................
.......................................................................................................................................................
Dane dotyczące współmałżonka, gdy wniosek obejmuje niepełnoletnie dzieci:
1. Nazwisko ..................................................................................................................................
2. Imiona ......................................................................................................................................
3. Nazwisko rodowe .....................................................................................................................
4. Obywatelstwo ...........................................................................................................................
5. Adres stałego miejsca zamieszkania .......................................................................................
Dane dotyczące niepełnoletnich dzieci:
(nazwisko, imiona, data i miejsce urodzenia)
1. ...................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................
3 ....................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................
*Nie jest to druk obowiązkowy, ale można poprosić wnioskodawcę o uzupełnienie
wniosku potrzebnymi informacjami. Można je też przyjąć do protokołu.
........................................................
( podpis wnioskodawcy )