Formularz Specyfikacji Cenowej

Oznaczenie sprawy; PN – 62/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik Nr 1 do SIWZ
________________
Oznaczenie Wykonawcy
Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 1- Filtr oddechowy elektrostatyczny dla dorosłych
L.
Opis wyrobu medycznego, parametry,
p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość
w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
Nazwa handlowa wyrobu
medycznego,
Nr referencyjny/ nr katalogowy
,
Nazwa producenta,
Ilość sztuk w opakowaniu
1
2
1. Filtr oddechowy elektrostatyczny z
celulozowym wymiennikiem ciepła i
wilgoci dla dorosłych typu HygrobacS,
skuteczność filtracji bakteryjno-wirusowej
min. 99,999%, wydajność nawilżania min.
33 mgH2O/l przy Vt 500ml, przestrzeń
martwa 50-52ml, waga 28-30g, zakres
objętości oddechowych 150-1200ml, opór
przepływu przy 30l/min max 1,2 cmH2O,
sterylny, jednorazowego użytku, pakowany
pojedynczo.
3
Op.
4
10000
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2015 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
Oznaczenie sprawy; PN – 62/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 2 - Plaster ochronny typu NeoSeal do przyklejania na kaniule donosowe w terapii CPAP.
L.
p.
1
1.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy
szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
opakowaniu jednostkowym
2
Plaster ochronny z powierzchnią adhezyjną do
bezpośredniego naklejania na końcówki
donosowe stosowane w terapii nCPAP, chronią
delikatną skórę przegrody nosowej i ponadto
uszczelniają, zapewniając skuteczność terapii.
Długość 25mm ( w najdłuższym miejscu),
posiada dwa otwory o średnicy ok. 5mm.
Zapobiega odleżynom oraz podrażnieniom
okolic nosa u noworodków i wcześniaków. Bez
lateksu i DEHP.Rozmiar Mini op. 150szt.
2.
Plaster hydrokoloidowy do mocowania sond
oraz kaniul długość 57mm (długość
powierzchni hydrokoloidowej 25mm),
szerokość 12mm, druga powierzchnia
adhezyjna plastra, służąca do przymocowania
kaniuli lub sondy zakończona znacznikiem
długości ok. 5mm. Skrzydełko plastra może być
wielokrotnie przyklejane i odklejane. Rozmiar
Mini, op. 100 szt.
3.
Plaster hydrokoloidowy do mocowania sond
oraz kaniul kształt owalny, długość 57mm
(długość powierzchni hydrokoloidowej 25mm),
szerokość 25mm ( w najszerszym miejscu),
druga powierzchnia adhezyjna plastra, służąca
do przymocowania kaniuli lub sondy
zakończona znacznikiem długości ok. 5mm.
Skrzydełko plastra może być wielokrotnie
przyklejane i odklejane. Rozmiar standard, op.
100 szt.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
3
Op.
4
120
5
Op.
40
Op.
40
Nazwa handlowa wyrobu
medycznego,
Nr referencyjny/
nr katalogowy ,
Nazwa producenta,
Ilość sztuk w opakowaniu
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
Oznaczenie sprawy; PN – 62/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2015 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
Oznaczenie sprawy; PN – 62/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 3 -Akcesoria do transferu zarodków
L.
p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy
szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
opakowaniu jednostkowym
1
2
1. Cewnik do łatwych transferów zarodków
składający się z elastycznego cewnika
wewnętrznego oraz oddzielnej osłonki
zewnętrznej, którą mocuje się do cewnika
wewnętrznego przy pomocy łącznika typu Luer.
Cewnik wewnętrzny wykonany z
nietoksycznego dla zarodków poliuretanu, w
rozmiarze 16G/18cm, kanał wewnętrzny o
jednakowym przekroju na całej długości, z
atraumatycznym zaoblonym otworem na
końcu, w części proksymalnej z centymetrową
podziałką, wystający z osłonki zewnętrznej na
długość 5cm. Osłonka zewnętrzna wykonana z
FEP, w części dystalnej z centymetrową
podziałką. Cewnik wewnętrzny jak i osłonka
zewnętrzna z łącznikami LuerLock,
wykonanymi z twardego polipropylenu,
dodatkowo zabezpieczone sztywą osłoną.
Całość jednorazowego użycia, sterylizowana
tlenkiem etylenu, nie zawierająca leteksu, z
wyraźnym tego oznaczeniem na opakowaniu.
Test MEA>80%; Test LAL≤0,5 EU/ml. [op.
zawiera 1,0 szt.]
2. Cewnik do trudnych transferów zarodków
składający się z elastycznego cewnika
wewnętrznego oraz oddzielnej osłonki
zewnetrznej, którą mocuje się do cewnika
wewnętrznego przy użyciu łącznika typu Luer.
Cewnik wewnętrzny wykonany z nietoksyczego
dla zarodków poliuretanu, w rozmiarze
16G/23cm, kanał wewnętrzny o jednakowym
przekroju na całej długości, z atraumatycznym
zaoblonym otworem na końcu, w części
proksymalnej z centymetrową podziałką,
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
3
Szt.
4
1450
5
Szt.
300
Nazwa handlowa wyrobu
medycznego,
Nr referencyjny/
nr katalogowy ,
Nazwa producenta,
Ilość sztuk w opakowaniu
6
Ilość
opak.
7
Cena Stawka
opak.. VAT
netto
(%)
8
9
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
Oznaczenie sprawy; PN – 62/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
wystający z osłonki zewnętrznej na długość
5cm. Osłonka zewnętrzna wykonana z FEP, w
części dystalnej z centymetrową podziałką.
Cewnik wewnętrzny jak i osłonka zewnętrzna z
łącznikami Luer Lock wykonanymi z twardego
polipropylenu, dodatkowo zabezpieczone
sztywną osłoną. Całość jednorazowego użycia,
sterylizowane tlenkiem etylenu, nie zawierająca
lateksu, z wyraźnym tego oznaczeniem na
opakowaniu.Test MEA>80%; Test LAL≤0,5
EU/ml. [op. zawiera 1,0 szt.]
3. Mandryn do cewników do trudnych transferów
zarodków składający się z formowalnego
mandrynu wewnętrznego oraz oddzielnej
osłonki zewnętrznej, którą mocuje się do
mandrynu wewnętrznego przy użyciu łącznika
typu Luer. Formowalny mandryn wewnętrzny
wykonany z hartowanej stali nierdzewnej
powleczonej FEP. Osłonka zewnetrzna
wykonana z FEP, w części dystalnej z
centymetrową podziałką. Formowalny mandryn
wewnętrzny jak i osłonka zewnętrzna z
łącznikami Luer Lock wykonanymi z twardego
polipropylenu, dodatkowo zabezpieczone
sztywną osłoną. Całość jednorazowego użycia
sterylizowana tlenkiem etylenu, nie zawierająca
lateksu, z wyraźnym tego oznaczeniem na
opakowaniu. Test MEA>80%; Test LAL ≤0,5
EU/ml. [op. zawiera 1,0 szt.]
Szt.
400
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2015 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
Oznaczenie sprawy; PN – 62/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 4- Narzędzia chirurgiczne jednorazowego użytku, sterylne
L.
Opis wyrobu medycznego, parametry,
p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość
w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
Nazwa handlowa wyrobu
medycznego,
Nr referencyjny/ nr katalogowy
,
Nazwa producenta,
Ilość sztuk w opakowaniu
1
2
1. Nożyczki chirurgiczne Iris ostro-ostre
proste, długość 11,5cm, sterylne,
jednorazowego użytku, wykonane z
matowanej jedwabiście stali, znak
jednorazowego użycia umieszczony w
sposób trwały po obu stronach narzędzia.
Pakowane pojedynczo.
2. Nożyczki chirurgiczne Iris ostro - ostre
zagięte dł. 11,5 cm, sterylne,
jednorazowego użytku , wykonane z
matowanej jedwabiście stali, znak
jednorazowego użycia umieszczony w
sposób trwały po obu stronach narzędzia.
Pakowane pojedynczo.
3
Szt.
4
2 500
5
6
Szt.
2 500
Ilość
opak.
7
Cena Stawka
opak.. VAT
netto
(%)
8
9
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2015 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )