FORMULARZ ZGŁOSZENIA /WYREJESTROWANIA z ZUS

FORMULARZ ZGŁOSZENIA /WYREJESTROWANIA z ZUS-u CZŁONKA RODZINY
PRACOWNIKA
Dane Pracownika/Ubezpieczonego
Jednostka organizacyjna
1.
NAZWISKO
2.
Akademia Pedagogiki Specjalnej im. M. Grzegorzewskiej
Imię pierwsze
DANE ZGŁASZANEGO CZŁONKA RODZINY*
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(Dz. U. z 2008 r., Nr 164 poz. 1027)
Zgłoszenie członka rodziny
Data uzyskania uprawnień
Wyrejestrowanie członka rodziny
Data utraty uprawnień
1.
NAZWISKO
2.
IMIĘ
3.
Data urodzenia
4.
PESEL
5.
Pokrewieństwo członka rodziny
6.
Czy pozostaje na wyłącznym
utrzymaniu z osobą ubezpieczoną
Tak
7.
Czy członek rodziny pozostaje we
wspólnym gospodarstwie domowym?
Tak
Nie
8.
Czy członek rodziny ma orzeczenie
o niepełnosprawności ?
Tak
Nie
9.
Adres zamieszkania członka rodziny
(wypełnić w przypadku innego adresu
zamieszkania niż adres pracownika)
Nie
ulica, numer domu/mieszkania
kod pocztowy
Poczta
Miejscowość
Gmina
* Za członka rodziny uważa się małżonka, dziecko własne, dziecko drugiego małżonka, dziecko
przysposobione oraz wnuka i dziecko obce przyjęte na wychowanie, również w ramach rodziny zastępczej do ukończenia 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, a także innych członków rodziny
zamieszkałych wspólnie z ubezpieczonym, pozostających na jego wyłącznym utrzymaniu.”
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
...................................................................
data i podpis pracownika