Wniosek

Złotów, dnia ………………..…….……….
…………………………………………………………..
(imię i nazwisko właściciela pojazdu)
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
(adres zamieszkania)
…………………………………………………………..
(nr dowodu osobistego)
Starostwo Powiatowe
al. Piasta 32
77-400 Złotów
…………………………………………………………..
(nr PESEL)
WNIOSEK O WYDANIE WTÓRNIKA
Ze względu na zagubienie / zniszczenie / kradzież * proszę o wydanie / wydanie wtórnika*:
 dowodu rejestracyjnego
 pozwolenia czasowego
 nalepki kontrolnej na szybę
 znaków legalizacyjnych
 karty pojazdu
 tablic rejestracyjnych/tablicy rejestracyjnej*
 dodatkowej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną
dla pojazdu marki ………………………………………..……….…o numerze rejestracyjnym …………………………………….……
numerze nadwozia/podwozia/ramy (VIN) …………………………………………………………………………………………………….
Dodatkowo wnoszę o wydanie:
 pozwolenia czasowego na okres konieczny do wydania wtórnika dowodu rejestracyjnego/nowego
dowodu rejestracyjnego
 pozwolenia czasowego oraz tymczasowych tablic rejestracyjnych/tymczasowej tablicy rejestracyjnej
na okres konieczny do wykonania wtórnika tablicy rejestracyjnej
Świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, wynikającej z art. 233
Kodeksu Karnego oświadczam, że …………………………………………………………………………….…………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..
W przypadku odnalezienia dowodu rejestracyjnego/ karty pojazdu / nalepki kontrolnej na szybę / tablic(y)
rejestracyjnych zobowiązuję się do zwrotu dokumentu (tablicy).
…………………………………………
(podpis właściciela pojazdu)
Kwituję odbiór pozwolenia czasowego / tablic(y) rejestracyjnej(-ych)*
Nr …………………….…………, dnia ………………………………….
………………………………….….
(podpis właściciela pojazdu)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* - niepotrzebne skreślić