Wniosek pracownika (ubezpieczonego) o zg³oszenie czlonka
Transkrypt
Wniosek pracownika (ubezpieczonego) o zg³oszenie czlonka
WNIOSEK PRACOWNIKA (UBEZPIECZONEGO) Imię i Nazwisko pracownika:.......................................................................................... Proszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego - NFZ następujących członków mojej rodziny: 1. Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego............................................ PESEL............................................................................................................................. NIP................................................................................................................................... Nazwisko......................................................................................................................... Imię pierwsze................................................................................................................... Data urodzenia................................................................................................................. Stopień pokrewieństwa.................................................................................................... Stopień niepełnosprawności............................................................................................ Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą ubezpieczoną?........... Adres zamieszkania: KOD POCZTOWY............................................MIEJSCOWOŚĆ........................................................ GMINA..............................................................ULICA........................................................................ NR DOMU.........................................................NR LOKALU............................................................. 2. Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego............................................ PESEL............................................................................................................................. NIP................................................................................................................................... Nazwisko......................................................................................................................... Imię pierwsze................................................................................................................... Data urodzenia................................................................................................................. Stopień pokrewieństwa.................................................................................................... Stopień niepełnosprawności............................................................................................ Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą ubezpieczoną?........... Adres zamieszkania: KOD POCZTOWY............................................MIEJSCOWOŚĆ........................................................ GMINA..............................................................ULICA........................................................................ NR DOMU.........................................................NR LOKALU............................................................. ...................................................................... (data i podpis pracownika) INFORMACJA Pracodawca jest zobowiązany dokonać zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny pracownika. Pracownik powinien poinformować pracodawcę o członkach rodziny niepodlegających ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu. Członkami rodziny są następujące osoby: 1. dziecko własne, dziecko małŜonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeŜeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeŜeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku, 2. małŜonek, 3. wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym. Osoby te powinny być zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny. Pracownik nie ma obowiązku zgłoszenia członka rodziny (dziecka) do ukończenia przez niego 6 miesiąca Ŝycia. Zgłoszenia członków rodziny pracodawca dokonuje poprzez złoŜenie w ZUS formularza: ZUS ZCNA – Zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego. Pracodawca zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny pracownika pod warunkiem, Ŝe stosownego zgłoszenia nie dokonał współmałŜonek pracownika.