WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych

…..…………………, dnia ..….………..…
(miejscowość)
…………………………
(data)
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………………………………
(adres wnioskodawcy)
………………………………………..
DYREKTOR
(numer telefonu)
…………………………………………………………………………
(nazwa i adres szkoły)
WNIOSEK
o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych
dla uczniów rozpoczynających naukę w klasach I-III i klasie V szkoły podstawowej oraz uczniów niepełnosprawnych
uczęszczających w roku szkolnym 2013/2014 do szkół podstawowych i gimnazjów
Na podstawie art.90u ust.4pkt.1 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004
r. Nr 256, poz.2572, z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013 r.(Dz. U.
z 2013 r. poz. 818), zwracam się z prośbą o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych dla:
mojego dziecka/ moich dzieci/ ucznia 1 :
Lp.
Rok
urodzenia
Nazwisko i imię ucznia
Klasa do której dziecko
będzie uczęszczało w roku
szkolnym 2013/2014
W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty2 :
1. Dowód potwierdzający zakup podręczników.
2. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej.
3. Dokumenty wymagane przy składaniu wniosku dla ustalenia dochodu na członka rodziny.
4. Uzasadnienie w przypadku nie spełniania kryterium dochodowego.
5. Inne: …………………………………………………………..
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego za składanie
fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy zagrożonych karą pozbawienia wolności do lat 3, składam stosowne do art.
75 § 2 KPA w brzmieniu: „Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub
stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera
od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania”
oświadczenie, iż utrzymuję się z dochodów zgodnie z załączonymi dokumentami.
2. Oświadczam również, że niezwłocznie powiadomię Dyrektora szkoły o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę
przyznania dofinansowania.
3. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji zadań związanych z niniejszym
wnioskiem, wynikających z obowiązujących przepisów prawa, w systemach informatycznych oraz kartotekach,
ewidencjach, skorowidzach, wykazach itp. Zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie wglądu do
danych osobowych, ich poprawiania i kontroli przetwarzania.
1.
……………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
1
2
niepotrzebne skreślić
podkreślić właściwe
OŚWIADCZENIE
o sytuacji rodzinnej i materialnej wnioskodawcy
1.
Imię i nazwisko wnioskodawcy ……………………………………………………..
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym. Do niniejszego oświadczenia załączam odrębne zaświadczenia/ oświadczenia o dochodach dla każdej niżej
wymienionej osoby lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.
Dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej.
Lp.
Nazwisko i imię
Data
urodzenia
Pokrewieństwo
z
wnioskodawcą
Miejsce zatrudnienia,
źródło utrzymania,
rodzaj szkoły
Wysokość
dochodu netto
za m-c VIII/IX
2013
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
Średni łączny dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego
( łączny dochód w gospodarstwie domowym podzielony przez liczbę osób w rodzinie) wynosi:
Uprzedzony(na) o odpowiedzialności karnej potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.
……………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………..
(czytelny podpis wnioskodawcy)