Wniosek pracodawcy o przyznanie środków z Krajowego Funduszu

Opoczno, dnia. …………………..
………………………………………..
/Pieczątka pracodawcy/
Powiatowy Urząd Pracy
w Opocznie
ul. Armii Krajowej 2A
26-300 Opoczno
Wniosek pracodawcy o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego
na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy
Podstawa prawna: art. 69a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.
Dz. U. z 2015r., poz. 149 ze zmianami) oraz rozporządzenia z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z
Krajowego Funduszu Szkoleniowego ( Dz.U. z 2014r. poz.639)
I. DANE PRACODAWCY
1. Pełna nazwa pracodawcy………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Adres siedziby pracodawcy
………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Miejsce prowadzenia działalności ……............................................................................................................................
……………………………………........................................................................................................................................
4. Telefon kontaktowy/ fax ….. ............................................................... adres e - mail…..............................................
5.REGON ........................................................................... NIP.............................................................................
6. Forma prawna prowadzonej działalności………………………………………………………………………………..
7. Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej według PKD ……………………………………………
.………………………………………………………………………………………………………………..……………
8. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników ………………………………………………………………………
9. Nazwa banku i numer rachunku bankowego ……………………………………………………………………………
10. Osoba/osoby uprawniona do reprezentacji i podpisania wnioskowanej umowy
(zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem)
a) imię i nazwisko………………………………….………………….stanowisko służbowe……………………………
b) imię i nazwisko………………………………………….……… .stanowisko służbowe………………………………

Pracodawca – to jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadająca osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudnia
co najmniej jednego pracownika.
Pracownik - oznacza osobę fizyczną zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej
umowy o pracę. Pracownikiem jest tylko osoba wykonująca pracę w ramach stosunku pracy. Nie jest pracownikiem osoba, która
wykonuje pracę w ramach przepisów prawa cywilnego, np. na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło czy też innych rodzajów
umów cywilnoprawnych.
11. Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem:
Imię i nazwisko……………………………………….………………...stanowisko ………………………………………
Telefon/fax………………………………………………. e-mail …………………………………………………………
II. DZIAŁANIA DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO
(określenie potrzeb pracodawcy)
1. Zapotrzebowanie na kształcenie ustawiczne wg rodzajów wsparcia
Wyszczególnienie
Liczba
pracod
awców
Liczba
pracowników
razem
kobiety
Rodzaj wsparcia
Koszty
Kwota
wnioskowana z
KFS Kwota wkładu
własnego*
Objęci wsparciem ogółem
Według grup
wiekowych
Kursy1
Studia podyplomowe
Egzaminy
15-24 lata
25-34 lata
35-44 lata
45 lat i więcej
RAZEM
* Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy nie należy uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z
udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z
uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp.
2. Informacja o uczestnikach kształcenia ustawicznego w ramach KFS (załącznik nr 4)
3. Planowany termin realizacji działań w ramach kształcenia ustawicznego (rozpoczęcie kształcenia nie wcześniej niż
21 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku)
Od …………………………………………………………… do …………………………………………………….
4. Liczba uczestników kształcenia ustawicznego którzy pracują w szczególnych warunkach lub wykonują pracę o
szczególnym charakterze: ………….….
1
Ze środków KFS nie będą finansowane koszty przejazdu, zakwaterowania i wyżywienia związane z
kształceniem ustawicznym.
III. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PLANOWANYCH DZIAŁAŃ KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO
Całkowita wysokość wydatków, która będzie poniesiona na działania związane z kształceniem ustawicznym
KWOTA ….......................................... (słownie........................................................................................................)
w tym:
a) kwota wnioskowana z KFS …………………………………………………………..……………….…..………
b) kwota wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę ........................................................................................
UWAGA:
Wysokość wsparcia:
- 80% kosztów kształcenia ustawicznego ,
- 100% kosztów kształcenia ustawicznego – w przypadku jeżeli pracodawca należy do grupy mikroprzedsiębiorców,
Środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego przeznaczone na jednego uczestnika nie mogą przekroczyć 300%
przeciętnego wynagrodzenia w danym roku.
Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity
bilans roczny nie przekracza 2 mln EUR, zgodnie z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z
dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i
88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str.3)
IV. UZASADNIENIE POTRZEBY ODBYCIA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO
(proszę zaznaczyć, którym priorytetem kieruje się Pracodawca wnioskując o środki KFS oraz uzasadnić)
☐ 1.wsparcie zawodowe kształcenia ustawicznego, tj. pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem,
mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie kompetencji do celów zawodowych;
☐ 2.wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonanie przez co najmniej 15
lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury
pomostowej;
☐ 3.wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art.150 f ust 1
ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (do 30 roku życia).
..........................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z
dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodnie z prawdą, co
potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…..............................................................
( podpis i pieczątka osoby uprawnionej do
reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie
z dokumentem rejestrowym)
V. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
1)
jestem / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t. j. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 ze
zm.);
2)
nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w
terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych;
3)
nie zalegam / zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych;
4)
nie posiadam / posiadam* nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
5)
nie posiadam / posiadam* innych zaległości podatkowych;
6)
nie toczy się/ toczy się* w stosunku do Wnioskodawcy postępowanie upadłościowe i nie został
zgłoszony wniosek o likwidację; 7)
Spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013 r.
w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.);
8)
Spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013 r.
w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.) – dotyczy tylko beneficjentów
pomocy publicznej;
9)
Spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27.06.2014 r.
w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.) – dotyczy tylko
beneficjentów pomocy publicznej;
10) Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych
dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Opocznie dla celów związanych z
rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19
maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. poz.
639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz.
1182 ze zm.);
11) Jestem pracodawcą w rozumieniu art. 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks Pracy (Dz. U.
z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.).
Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców.
Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Opocznie jeżeli w okresie od dnia
złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia
wniosku.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z
dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodnie z prawdą, co
potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…..............................................................
( podpis i pieczątka osoby uprawnionej do
reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie
z dokumentem rejestrowym)
Uwaga:
Priorytety wydatkowania środków KFS w 2016 roku:
1) wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego, tj. pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem,
mającego na celu uzyskanie lub uaktualnienie kompetencji do celów zawodowych;
2) wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15
lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury
pomostowej;
3) wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art. 150f ust. 1 ustawy
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
Wniosek może być złożony, jeżeli pracodawca posiada siedzibę lub prowadzi działalność na terenie powiatu
opoczyńskiego.
Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego rozpatrywane są według kolejności ich wpływu,
w pierwszej kolejności przyznane wsparcie będzie pracodawcom których wnioski spełniają wymagania
określone przynajmniej w jednym z określonych priorytetów.
W terminie 30 dni od dnia złożenia pracodawca zostanie poinformowany o sposobie jego rozpatrzenia.
W przypadku, gdy wniosek pracodawcy jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, pracodawcy zostanie
wyznaczony co najmniej 7 dniowy termin na jego uzupełnienie.
Przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy jest
dokonywane na podstawie umowy cywilnoprawnej.
Ze środków KFS nie będą finansowane koszty przejazdu, zakwaterowania i wyżywienia związane z kształceniem
ustawicznym.
W przypadku wnioskowania o więcej niż jedno szkolenie/studia podyplomowe (jeśli są organizowane w różnych
terminach), należy złożyć odrębny wniosek na każde z nich.
Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego cześć integralną tj.:
1. Załącznik nr 1 – Oświadczenie (dotyczy beneficjentów pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30
kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t. j. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz.
404 z późn. zmianami))
2. Załącznik nr 2 – Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (dotyczy
beneficjentów pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publicznej (t. j. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zmianami)
3. Załącznik nr 3 – Dane uczestnika kształcenia ustawicznego w ramach KFS (dla każdego uczestnika osobno)
4. Załącznik nr 4 – Porównanie ofert
5. Załącznik nr 5 – Formularz ofertowy dla jednostki organizującej kształcenie ustawiczne
Podstawa prawna:
1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015r.
poz. 149 z późniejszymi zmianami)
2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu
Szkoleniowego (Dz.U. z 2014r., poz. 639)
3. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UEL 352/1)
4. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UEL 352/9)
5. Rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu
WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego
rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UEL 193 z 25.07.2007, str.6)
6. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z
2007r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.)
7. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez
podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.)
8. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty
ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie ( Dz. U. Nr 121, poz. 810)
9. Załącznik nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre
rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie
w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UEL 214 z 09.08.2008r., str. 3)
10. Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z
późniejszymi zmianami).
Załącznik 1
OŚWIADCZENIE
A. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU, KTÓRY OTRZYMAŁ POMOC PUBLICZNĄ
1.
Pełna nazwa (firma) podmiotu _______________________________________________________________________
2.
Adres lub siedziba podmiotu ________________________________________________________________________
3.
Numer identyfikacyjny REGON _____________________________________________________________________
4.
Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ________________________________________________________________
POMOC PUBLICZNA DE MINIMIS OTRZYMANA W ROKU W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC
ORAZ W CIĄGU DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT
Lp
1.
Organ udzielający pomocy
Podstawa prawna otrzymane Dzień udzielania Wartość pomocy Wartość pomocy
pomocy
pomocy
w PLN (brutto)
w EUR (brutto)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
RAZEM
Do czasu przekazania przez podmiot ubiegający się o pomoc informacji o wartości pomocy udzielonej w roku w którym ubiega
się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, pomoc nie może być udzielona temu podmiotowi zgodnie z art. 37 ust. 7
ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007r., Nr 59, poz. 404
z późn. zm.)
Jednocześnie oświadczam, że nie otrzymałem/otrzymałem* inną pomoc ze środków publicznych, udzieloną w odniesieniu do tych samych
kosztów kwalifikowanych.
Zgodnie z art. 37 ust. 5 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007r., Nr 59,
poz. 404 z późn. zm.) podmiot, który otrzymał inną pomoc niż pomoc de minimis zobowiązany jest do przedstawienia informacji otrzymanej
pomocy publicznej.
* Niepotrzebne skreślić
…………………….…………………………….
(data i podpis wnioskodawcy)
Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis z bieżącego
roku oraz dwóch poprzedzających go lat.
Załącznik nr 3 Imię i Nazwisko ……………………………………………………………….. Stanowisko pracownika ……………….…………………………………… Wykształcenie ……………………………………………………………………………….……………… Płeć ………………………….. Rodzaj umowy i czas na jaki jest zawarta: ………………………………………………………………………………..……….. Rodzaj kształcenia ustawicznego i sposób finansowania: Kwota wnioskowana z KFS Rodzaj kształcenia ustawicznego Kwota wkładu własnego kurs studia podyplomowe egzamin umożliwiający uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych RAZEM Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego na w/w osobę : …………………....……. złotych ( słownie: ………………………………………………………………………………….…………………………………….….) Tytuł kształcenia:……………………………………………………………………………………….……………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (np. Tematyka kursu lub Studia podyplomowe, kierunek itp ) Uzasadnienie celowości kształcenia w/w osoby ( w uzasadnieniu należy wskazać bezpośredni związek kierunku kształcenia z branżą lub wykonywanym zawodem, biorąc pod uwagę zakres powierzonych obowiązków zawodowych pracownikowi) …………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………... (data i podpis pracodawcy) Oświadczenie pracownika o wyrażeniu zgody
na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie
i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez
Powiatowy Urząd Pracy w Opocznie dla celów związanych z
rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją kształcenia ustawicznego ze
środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego, zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014r.
poz.1182 z późn. zm.). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że
podane przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo
wglądu do moich danych i ich poprawiania.
……………………………………………. / C z y t e l n y p o d p i s p r a c o w n i k a / Porównanie ofert rynkowych planowanego kształcenia Oferta wybranej szkoleniowej/uczelni instytucji Druga pozyskana oferta Trzecia pozyskana oferta 1 Nazwa i adres instytucji 2 Nazwa kursu 3 Termin szkolenia 4 Cena* (dla 1 uczestnika) 5 Liczba godzin (dla 1 uczestnika) 6 Koszt osobogodziny (dla 1 uczestnika) 7 Uzasadnienie wyboru instytucji Załącznik nr 4 *bez kosztów związanych z przejazdem, zakwaterowaniem i wyżywieniem Oświadczam, że dokonałem/am rozeznania rynku w.w usług w przedmiotowym zakresie. Racjonalność oraz gospodarność wydatkowania środków KFS potwierdzam pozyskanymi ofertami (opisanymi w tabeli), które zobowiązuję się do przedstawiania na każde żądanie Urzędu oraz ich przechowywania przez okres obowiązywania umowy. …………………………………………………………………….. (data, podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń , zgodnie z dokumentem rejestrowym) .
Załącznik nr 5
Pieczątka jednostki organizującej kształcenie ustawiczne ...................................................... ………………………………………… ( miejscowość i data) Formularz ofertowy dla jednostki organizującej kształcenie ustawiczne I. DANE DOTYCZĄCE JEDNOSTKI ORGANIZUJĄCEJ KSZTAŁCENIE
1. Nazwa jednostki: …………………........................................................................................................ 2. Adres: ............................................................................................................................................. 3. Nr telefonu/ fax/ mail :………………………………................................................................................. 4. NIP ………………………….………. 5. REGON …………………………….. 6. PKD/EKD ………………………….. 7. Osoba upoważniona do reprezentowania jednostki ……………………………………..………………………… II. DANE DOTYCZĄCE FORMY KSZTAŁCENIA 1. Forma kształcenia……………………………………………………………………………….. 2. Kierunek/nazwa………………………………………………………………………………… 3. Termin realizacji: od ……….…………………. do ………………………………………….. 4. Miejsce realizacji :…………………………………………………………………………………………….. 5. Nabyte kwalifikacje/ rodzaj uprawnień/ typ dokumentu potwierdzającego ukończenie: ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................... 6. Cena kursu/szkolenia1 …………………………… ( bez VAT) 7. Termin i warunki płatności: …………………………………….. 1
…………………………………………… ( pieczątka i podpis osoby uprawnionej ) Ze środków KFS nie będą finansowane koszty przejazdu, zakwaterowania i wyżywienia związane z
kursem/szkoleniem.
…………………………………………….
Pieczątka jednostki organizującej kształcenie ustawiczne PROGRAM KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO 1. Nazwa i zakres: ............................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………..………………. 2. Czas trwania i sposób organizacji : od ......................... do ........................ a) ilość godzin ogółem: ................... , b) częstotliwość zajęć ( ile dni w tygodniu i po ile godzin dziennie): ........................................................ ……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . c) sposób organizacji zajęć:………………………………………………………………………..……………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………… 3. Wymagania wstępne dla uczestników …………………………….…………….............................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Plan nauczania Temat zajęć oraz ich wymiar Treść w ramach poszczególnych zajęć Ilość godzin teoretycznych Ilość godzin praktycznych .............................................................. ( pieczątka i podpis osoby uprawnionej )