Wniosek o określenie warunków na modernizację

Tczew, dn……………………………..
Wniosek o określenie warunków na modernizację węzła cieplnego
(Wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu)
A.
Dane wnioskodawcy:
Nazwa wnioskodawcy (*)
NIP (*)
Kod pocztowy (*)
Miejscowość (*)
Ulica (*)
Numer domu
Kontakt telefoniczny (*)
E-mail
B.
Informacje dotyczące obiektu:
Nazwa obiektu (*)
Adres obiektu
Miejscowość (*)
B.1
Ulica (*)
Numer domu (*)
Numer działki (*)
B.2 Rodzaj obiektu (właściwe zaznaczyć): (*)
dom jednorodzinny
dom wielorodzinny
osiedle mieszkaniowe
zakład produkcyjny
obiekt użyteczności publicznej (szkoła, szpital, urząd)
usługowo-handlowy
inne: ……….............
B.3 Własność węzła cieplnego (właściwe zaznaczyć): (*)
węzeł klienta
węzeł ZEC
B.4 Lokalizacja pomieszczenia węzła cieplnego po modernizacji (właściwe zaznaczyć):
istniejąca lokalizacja
nowa lokalizacja
B.5 Zakres modernizacji węzła cieplnego (właściwe zaznaczyć): (*)
Rozbudowa węzła o moduł centralnego ogrzewania
Rozbudowa węzła o moduł technologii
Rozbudowa węzła o moduł ciepłej wody
Wymiana istniejącego węzła na nowy
Rozbudowa węzła o moduł wentylacji
Inne:………………………………………
C.
Dane techniczne dotyczące obiektu oraz węzła cieplnego w danym obiekcie
(podać i wpisać w odpowiednim wierszu i kolumnie):
Temp. [°C]
Dane techniczne dotyczące obiektu oraz węzła
cieplnego w tym obiekcie
Budynek
Jedn.
(podać i wpisać w odpowiednim wierszu i kolumnie)
1.
Przeznaczenie obiektu
2.
Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń
3.
Kubatura ogrzewanych pomieszczeń
Tz
Tp
Towu
[-]
[m²]
[m³]
przed
moderni
zacją
Zapotrzebowanie ciepła
Po
moderni
zacji
4.
Centralne ogrzewanie - Qco
[kW]
5.
Wentylacja mechaniczna - Qwent
[kW]
6.
Technologia - Qtechn
[kW]
7.
Ciepła woda użytkowa maksymalna- Qcw
(wypełnia projektant)
8.
Ciepła woda użytkowa maksymalna- Qcw
(wypełnia projektant)
[kW]
9.
Inne – Q [kW]
[kW]
max
[kW]
śr
Liczba punktów poboru c.w.u. (dot. obiektów
użyteczności publicznej w podziale na umywalki oraz
prysznice):
10.
1.umywalka
2.prysznic
1.
[szt]
2.
[szt]
(odpowiednie oznaczyć i wpisać we właściwym
wierszu i kolumnie)
11.
Ilość mieszkań (dot. obiektów mieszkalnych)
[szt]
12.
Ilość mieszkańców (dot. obiektów mieszkalnych)
[szt]
13.
Przewidywany termin rozpoczęcia modernizacji
[m-rok]
14.
Przewidywany termin zakończenia modernizacji
[m-rok]
15.
Przewidywany termin odbioru ciepła po zakończeniu
modernizacji
[m-rok]
D.
Załączniki do wniosku (odpowiednie zaznaczyć):
upoważnienie do składania oświadczeń woli w imieniu inwestora (dla osób reprezentujących inwestora)
plan lub szkic sytuacyjny lub rzut kondygnacji z naniesioną lokalizacją węzła cieplnego / pomieszczenia technicznego
w skali (*)
(*) – POLA WYMAGALNE – w przypadku braku danej wpisać „nie dotyczy”
Data
Podpis i pieczęć wnioskodawcy