Wniosek o WT na przebudowę sieci

Gdańsk, dn……………………………..
Wniosek o określenie warunków na przebudowę sieci ciepłowniczej
(Wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu)
A.
Dane wnioskodawcy:
Nazwa wnioskodawcy
NIP
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Kontakt telefoniczny
E-mail
B.
Informacje dotyczące obiektu:
Nazwa obiektu
Adres obiektu:
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer działki + obręb
C.
Rodzaj przebudowy sieci ciepłowniczej (właściwe zaznaczyć):
przebudowa sieci podziemnej
(wypełnić rubrykę E14)
przebudowa sieci wraz z podłączeniem nowego obiektu
(wypełnić tabelę nr. E 1-13)
przebudowa sieci nadziemnej
(wypełnić rubrykę E14)
D.
Przyczyny kolizji (właściwe zaznaczyć):
rozbudowa/nadbudowa istniejącego budynku
lokalizacja nowych obiektów budowlanych
budowa/modernizacja parkingu podziemnego/nadziemnego
budowa/modernizacja układu drogowego/kolejowego itp.
budowa/ modernizacja innego uzbrojenia
podziemnego
nowe plany zagospodarowania terenu/działki
Inne: ……………………………………………
…………………………………………....
…………………………………………….
E.
Dane techniczne dotyczące obiektu oraz węzła cieplnego w danym obiekcie
(podać i wpisać w odpowiednim wierszu i kolumnie)
°
Temp [ C]
Dane techniczne dotyczące obiektu oraz węzła
cieplnego w tym obiekcie
Budynek
Jedn.
(podać i wpisać w odpowiednim wierszu i kolumnie)
Tz
1.
Przeznaczenie obiektu
2.
Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń
[m ]
3.
Kubatura ogrzewanych pomieszczeń
[m ]
Tp
Tcwu
[-]
2
3
Zapotrzebowanie ciepła:
4.
Centralne ogrzewanie- Qco
[kW]
5.
Wentylacja mechaniczna- Qwent
[kW]
6.
Technologia- Qtechn
[kW]
7.
Ciepła woda użytkowa maksymalna- Qcw
(wypełnia projektant)
8.
Ciepła woda użytkowa średnia - Qcw
(wypełnia projektant)
9.
10.
max
[kW]
[kW]
śr
Inne- Q [kW]
[kW]
Liczba punktów poboru c.w.u (dot. obiektów
użyteczności publicznej w podziale na umywalki
oraz prysznice):
1. umywalka
2. prysznic
1.
[szt]
2.
[szt]
(odpowiednie oznaczyć i wpisać we właściwym
wierszu i kolumnie)
11.
Liczba mieszkań (dot. obiektów mieszkalnych)
[szt]
12.
Liczba mieszkańców (dot. obiektów mieszkalnych)
[szt]
13.
Przewidywany termin odbioru ciepła
[m-rok]
14.
Proponowany termin przebudowy sieci
[m-rok]
F.
Załączniki do wniosku (odpowiednie oznaczyć):
Odpis z księgi wieczystej/akt notarialny
wypis i wyrys z ewidencji gruntów
KRS
upoważnienie do składania oświadczeń woli w imieniu Inwestora
(dla osób reprezentujących Inwestora)
plan lub szkic sytuacyjny z naniesioną lokalizacją sieci ciepłowniczej ze wskazaniem zakresu kolizji oraz proponowanej
trasy sieci po jej przebudowie
plan sytuacyjny, szkic lub rzut kondygnacji ze wskazaniem pomieszczenia węzła cieplnego/pomieszczenia technicznego
w skali (w przypadku przebudowy sieci wraz z przyłączeniem)
Data
Podpis i pieczęć wnioskodawcy