POWIATOWY URZĄD PRACY W GLIWICACH

POWIATOWY URZĄD PRACY
W GLIWICACH
PLAC INWALIDÓW WOJENNYCH 12, 44-100 GLIWICE
tel. (032) 231-18-41, fax (032) 231-59-66, e-mail: [email protected]
Gliwice, dn.....................................
…............................................................
(imię i nazwisko)
…...........................................................
(data urodzenia)
WNIOSEK
o przyznanie dodatku aktywizacyjnego
W związku z podjęciem przeze mnie zatrudnienia / innej pracy zarobkowej* z własnej inicjatywy
/ za skierowaniem urzędu pracy* w firmie...................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................................
wnoszę o przyznanie dodatku aktywizacyjnego.
Jednocześnie pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego:
„kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do 3 lat” oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Zostałem/łam pouczony/a:
• o zasadach przyznawania i wypłaty dodatku aktywizacyjnego w tym, że dodatek aktywizacyjny
przysługuje pod warunkiem zachowania ciągłości zatrudnienia lub wykonywania innej pracy
zarobkowej, oraz
• że dodatek wypłacony za okres po ustaniu zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej
stanowi nienależnie pobrane świadczenie i podlega zwrotowi zgodnie z art.76 ust.1 pkt. 1
Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
Zobowiązuje się nie później niż do 7 dni powiadomić tut. Urząd o ustaniu zatrudnienia lub ustaniu
wykonywania innej pracy zarobkowej oraz o przerwie w świadczeniu pracy.
…......................................................
( data i czytelny podpis wnioskodawcy)
Do wniosku należy dołączyć:
• umowę o pracę, inną umowę potwierdzającą podjęcie zatrudnienia (np. umowę zlecenie, umowę o dzieło)
lub zaświadczenie od pracodawcy
POUCZENIE
Nie uzupełnienie niniejszego wniosku o w/w załączniki w terminie 14 dni od daty jego złożenia w tut. PUP
spowoduje pozostawienie wniosku o przyznanie dodatku bez rozpatrzenia.
…......................................................
*niepotrzebne skreślić
( data i czytelny podpis wnioskodawcy)