docPDF-Giovacchini-The-psychotherapy-of-schizophrenia-1-3
download 
Reklamacja Transkrypt
PDF-Giovacchini-The-psychotherapy-of-schizophrenia-1-3
KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego P.L. Giovacchini „Dylemat schizofreników. Fiksacja rozwojowa i przestrzeń przejściowa” w: Benedetti, G., Furlan, P. (1993). „The Psychotherapy of Schizophrenia”. Hogrefe & Huber Publischers Recommendation Tłum: Joanna Bilińska Traumatyczna przeszłość wielu schizofreników rzuca się w oczy. Byli oni wychowywani w tak dziwny sposób, że sprawiają wrażenie, jakby pochodzili z obcej planety. Niektórzy pacjenci, którzy są w stanie jasno opisać swoją przeszłość, są świadomi, że świat ich wczesnych przeżyć zdecydowanie różni się od tego, w którym żyła większość z nas. Masywna trauma psychiczna stała się dla nich sposobem życia. Schizofrenicy zdają się operować na prymitywnych poziomach, które poprzedzają utworzenie spójnych relacji z obiektami i nie spostrzegają siebie jako autonomicznych istot ludzkich; często w ogóle nie czują się ludźmi. Przypominam sobie kilka pacjentek, którym nadano imiona po imieniu ulubionej lalki mamy, i które nigdy nie uważały się za do końca żywe. Te kobiety nie tylko odczuwały niektóre części siebie jako martwe, ale, szczególnie w dzieciństwie, myliły to, co żyjące z nieożywionym, która to dezorientacja utrzymała się w ich dorosłym życiu. Na przykład w nocy wykonywały starannie opracowane rytuały mówienia dobranoc poszczególnym meblom. Były dużo bardziej intensywnie zaangażowane w zajmowanie się tym, co nieożywione niż dzieci i dorośli romantycy, którzy oddają się antropomorfizacjom. Pewna pacjentka dyskutowała na temat szczególnie dotkliwego zdarzenia ze swojego życia, kiedy to stała się jako dziecko autystycznie wycofana i musiała przez cztery lata pozostawać w centrum leczenia stacjonarnego. Uważała swoją chorobę za reakcję na umierające drzewo i wspominała, jak tuląc to drzewo płakała niepocieszona. Bycie traktowanym w ciągu pierwszych lat życia jak obiekt przejściowy powoduje ciężką psychopatologię, która głęboko wpływa na wytwarzanie się reprezentacji ja i odbija się zarówno na poczuciu tożsamości, jak i wielu innych funkcjach psychicznych. Od naszych pacjentów uczymy się, że mają oni ubogo zdefiniowane pojęcie ja i nie widzą siebie jako do końca wyodrębnionych z otaczającego świata. Tak, jak ukształtowało ich wczesne środowisko, są rzeczywiście obiektami przejściowymi, „ni pies ni wydra”, jak to wielu z nich nazwało. Winnicott opisał przestrzeń przejściową jako tą, w której niemowlę ćwiczy omnipotentną kontrolę. Jest to obszar iluzji, w którym dziecko wierzy, że jest omnipotentnie 1 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego samowystarczalne. Obiekt przejściowy zamieszkuje w tej przestrzeni i pomaga podtrzymywać złudzenie, że niemowlę samo jest źródłem swojej opieki. Winnicott stwierdził, że obiektem przejściowym jest pierś jako obiekt częściowy, który może być atakowany, pieszczony, porzucany i odzyskiwany. Innymi słowy, dziecko ma nad nim całkowitą kontrolę i poprzez ćwiczenie takiej kontroli zdobywa poczucie bezpieczeństwa i może zostać uspokojone. Co więcej, obiekt przejściowy przyczynia się do pewności siebie, pozwalając dziecku wejść w zewnętrzny świat, w którym omnipotentna kontrola musi zostać zaniechana. Schizofrenik nie ma oczywiście takiego bezpieczeństwa i odczuwa swoje potrzeby jako boleśnie destrukcyjne. Tak bardzo, jak prymitywny organizm i prymitywna psychika są zdominowane przez wzrost napięcia dotyczącego zaspokojenia potrzeb i jego redukcje poprzez gratyfikację, życie może być przyrównane do sekwencji narastania i rozładowywania biologicznego napięcia. Ponieważ schizofrenicy uważają swoje potrzeby za bolesne i czasami przerażające, w podobny sposób doświadczają swojego życia. Żyją w przestrzeni przejściowej, ale rozwojowo są sparaliżowani, niezdolni do wejścia w zewnętrzny świat, bo czują się podatni na zranienia, bezradni i kompletnie pozbawieni kontroli. Obiekt przejściowy pomaga dziecku osiągnąć bezpieczeństwo wejścia w zewnętrzny świat, który jest kochający i opiekujący się. Działa bardzo podobnie do dżina, albo magicznej lampy, która spełnia każde życzenie i zaspokaja wszystkie potrzeby. Obiekt przejściowy dostarcza przyjemności i zapewnia przetrwanie, sam nie mając żadnych potrzeb. Jest wiecznie posłusznym sługą całkowicie oddanym swojemu panu i, pomimo bezwzględności tego pana, pomiędzy dzieckiem a obiektem przejściowym rozwija się figlarna relacja. W schizofrenii granice ego są zamazane; wewnętrzny i zewnętrzny świat oraz przestrzeń przejściowa są ze sobą zlane, co prowadzi do psychicznego stanu chaotycznej dezorientacji. Schizofrenicy są zamknięci w stanie zlania (fusion state), który odpowiada traumatycznemu zlaniu pomiędzy matką a dzieckiem, albo w stanie, który reprezentuje obronę przed takim zlaniem. Pacjenci ci wytwarzają psychopatologiczne obrony, żeby ochronić się przed tą bolesną pułapką. Jako dorośli nadal czują się wykorzystywani i manipulowani przez zintrojektowane obiekty i ich bezradność i podatność na zranienia zostaje dodatkowo zwiększona przez słabo ukształtowany zmysł opieki (nurturing modality). 2 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego Przez zmysł opieki odnoszę się do wewnątrzpsychicznego rejestrowania gratyfikujących doświadczeń opieki, co prowadzi do zwiększonej pewności siebie i pewności, że opieka zostanie zapewniona. Schizofrenicy i inni pacjenci cierpiący na zaburzenia z wczesnych poziomów rozwojowych (patients suffering from primitive mental states), używają rozszczepienia i obron projekcyjnych. Mogą projektować na zewnętrzny świat wewnętrzne siły gotowości do ataku, a wtedy mamy znajomą konstelację paranoidalną. Żeby ochronić się przed przenikającymi, przerażającymi uczuciami bezradności, stają się kompensacyjnie wielkościowi. Próbują często traktować zewnętrzny świat, jakby znajdował się pod ich kontrolą. Jest to odwrócenie wczesnodziecięcej sytuacji, w której sami byli kontrolowani i wykorzystywani; ich psychopatologia jest skutkiem nadkompensacyjnych wysiłków przezwyciężenia uczuć przerażającej podatności na zranienie przez omnipotencję i pompatyczność. To pokazuje patologiczne wyolbrzymienie i wykrzywienie kontroli, która normalnie ćwiczona jest na obiekcie przejściowym. Porównywalny brak rozróżnienia pomiędzy tym, co wewnętrzne, a tym, co zewnętrzne, powoduje, przybierające początkowo formę obronnej omnipotencji, zachowania autodestrukcyjne. Pacjenci stwarzają sobie takie samo traumatyczne środowisko, jakie otaczało ich w dzieciństwie. Jeżeli jako dorośli przywiązują się do osoby, sprawy albo rzeczy, która mogłaby zostać funkcjonalnie przyrównana do obiektu przejściowego, uważają ten element zewnętrznego świata za wybawcę, a w efekcie zostają raczej skontrolowani przez tą relację, niż zdarza się coś przeciwnego. Uważam, że jest to znacząca różnica pomiędzy zwykłym obiektem przejściowym, a patologicznym konstruktem. Podczas gdy obiekt przejściowy jest wielkościowo manipulowany, patologiczny konstrukt magicznie kontroluje pacjenta. Zagadnienia terapii Stopień zaburzeń w zakresie testowania rzeczywistości jest decydującym czynnikiem prognostycznym. Z perspektywy pacjenta, musimy ocenić szerzenie się urojeń. Czy świat wewnętrzny całkowicie zastępuje świat zewnętrzny? Czy pacjent zdaje się dobrze się czuć z omnipotentną samowystarczalnością i manifestuje protekcjonalne samozadowolenie? Jeżeli pacjenci potrafią utrzymać się w omnipotencji, ich urojenia mogą być zafiksowane i prawdopodobne jest wówczas, że będą niepodatni na nasze wysiłki dotarcia do nich. Podobnie katatonicy mogą się na tyle wycofać, żeby nas skutecznie zablokować. 3 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego Wydaje się, że urojenia podtrzymują niektórych pacjentów. Wierzą oni w swoją wszechmoc i pozornie nie przeżywają frustracji. Tacy pacjenci są zwykle długoterminowymi mieszkańcami chronicznych oddziałów szpitali. Generalnie są dobrze przystosowani do rozbieżności pomiędzy okropnym otoczeniem a aurą egzaltacji, jaką wytwarzają dookoła siebie. Widocznie takie urojenia nie działają równie skutecznie poza warunkami panującymi w ramach instytucji. Zewnętrzny świat ingeruje w prywatny świat psychotyków i zakłóca równowagę psychiczną. Odwołam się do dwóch pacjentów, którzy włożyli ogromny wysiłek w to, abym wspierał ich urojenia. Jeden próbował przekupić mnie seksualnie, żebym udzielił mu ochrony przed szukającym odwetu otoczeniem, które reagowało na jego paranoidalne prowokacje, drugi, przynosząc do gabinetu swoje urojenia, nakłaniał mnie do zmiany religii po to, żebym zaakceptował to, w co wierzy. Ci schizofreniczni pacjenci demonstrowali, że potrzebują wsparcia, żeby utrzymać się w psychozie. Ich symptomy stawały się irytujące dla otaczającego świata, ponieważ stawiali wymagania, które wprawiały w zmieszanie, albo prowokowały innych. Wycofanie jest do pewnego stopnia spowodowane upadkiem urojeń albo złością otoczenia. Tego rodzaju obrona sugeruje upadek omnipotentnej samowystarczalności. Podatni na zranienia i wrażliwi pacjenci mogą odczuwać odrzucenie przez otoczenie tak intensywnie, że ich psychika zostaje zawładnięta przez napady przerażenia. Reagują w podobny sposób na wewnętrzne siły, które zaburzają ich zdolność utrzymywania sztywnej, całkowitej kontroli. Czasami wejście z takimi przerażonymi, wycofanymi pacjentami w kontakt terapeutyczny, jest możliwe. Mogą oni odnaleźć pewne bezpieczeństwo w stałej, nie zagrażającej atmosferze, którą próbuje się wytworzyć w terapii. Kiedy pacjent odczuwa pewną ulgę płynącą z podtrzymującego terapeutycznego środowiska (na przykład rozwija zdolność uspakajania się), zostają zaktywizowane w jego umyśle pewne siły, które ostatecznie prowadzą do kateksji terapeuty. Terapeuta musi zapewnić setting, który pozwala pacjentowi zachować nienaruszone obrony, takie jak wycofanie, nadkompensacyjna omnipotencja i eksternalizacja przytłaczających ilości skierowanych do wewnątrz, destrukcyjnych uczuć. Proces ten może mieć burzliwy charakter i wystawiać na próbę wytrzymałość terapeuty. Odnoszę się do sytuacji, w której uporządkowane, spokojne, badawcze aspekty relacji terapeutycznej zostają przysłonięte projekcjami pacjenta albo doprowadzeniem do skraju wyczerpania 4 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego cierpliwości terapeuty. Nie zawsze analityk jest w stanie przetrwać zakłócenia, jakie pacjent wnosi do gabinetu. Pomimo wszystko, rozumienie tego, czego się doświadcza, pozwala często ustanowić ramy psychoterapii. Co więcej, jeżeli dalej będziemy badać wpływ pacjenta na kształtowanie naszych reakcji, zaczniemy rozumieć, jak traumatyczna przeszłość wdziera się do gabinetu. Możemy mieć problemy z jej skontenerowaniem, jest ona jednakże manifestacją przymusu powtarzania i jako taka tworzy przeniesienie. Również w klasycznej analizie wyłania się przymus powtarzania i może być najskuteczniej przezwyciężony poprzez analizę przeniesienia. W przypadku pacjentów psychotycznych interpretacje ograniczone do werbalnych komunikatów nie są na ogół pomocne w przezwyciężania kryzysowych momentów. Uważam pewne uogólnienia, dotyczące interakcji z poważnie zaburzonymi pacjentami, za użyteczne. Ilekroć moje uczucia w stosunku do pacjenta stają się uciążliwe albo bolesne, postrzegam taką sytuację poprzez jej odwrotność. Często wyciągam wniosek, że takim pacjentom udaje się traktować mnie w taki sposób i sprawiać, żebym czuł się tak, jak oni czuli się i byli traktowani w dzieciństwie. Z technicznego punktu widzenia, jest to to, o czym mówił Freud, postrzegając przyczyny przymusu powtarzania jako próbę przekształcenia traumatycznej sytuacji z dzieciństwa z pasywnej wrażliwości w aktywną władzę. Przypominam sobie wtedy również, że nie jestem tak bezradny i pozbawiony obronnych przystosowań, jak ci pacjenci w czasie swojego dzieciństwa. Nasze uczucia nie zawsze są skutkiem manipulacji pacjentów. Wszystkie uogólnienia mają swoje wyjątki i często nasze reakcje wynikają z innych źródeł, włączając nieświadome specyficzne konstelacje. Dalej, postrzeganie relacji terapeutycznej w terminach bycia zrobionym ofiarą przeszłych traumatycznych doświadczeń, może prowadzić do umocnienia więzi terapeutycznej. Umieściłem techniczne zagadnienia zaangażowane w terapię głęboko zaburzonych pacjentów w kontekście udziału analityka i reakcji przeciwprzeniesieniowych. Wierzę, że im głębsza psychopatologia, tym bardziej czynniki te powinny być podkreślane. Nie znaczy to jednak, że nie istnieją inne rodzaje technicznych rozważań, podobne do tych, które uwzględniane są w analizie lepiej zintegrowanych pacjentów. Odwołuję się tu do projekcji przeniesieniowych, znaczenia interpretacji werbalnych i przymierza terapeutycznego. Zaburzenia myślenia charakterystyczne dla tych pacjentów, utrudniają im integrację naszego zrozumienia i uczynienie z niego części swojego samoobserwującego ego (selfobserving ego). Ich konkretne nastawienie i brak zdolności do symbolizacji, utrudnia 5 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego wchodzenie z nimi w standardową, werbalną interakcję psychoanalityczną. Nie znaczy to jednak, że pacjenci ci nie mogą zaangażować się w taką relację, w której zrozumieją ostatecznie znaczenie swojej traumatycznej przeszłości dla kształtowania się systemu urojeń. Feinsilver (1983) opisuje relację terapeutyczną z młodą, chorą na schizofrenię kobietą, którą opisuje jako „grę przejściową” (transitional play). Nie zaprzeczał projekcjom pacjentki, kiedy ta utrzymywała, że jest wciągnięta w maszynę, która może kontrolować różne części jej ciała i umysłu. Feinsilver nie próbował również korygować jej zniekształceń rzeczywistości. Zamiast tego w żartobliwy sposób omawiał różne aspekty urojonej maszyny i swojego udziału w urojeniach. Na przykład kiedy pacjentka pytała go, „Dlaczego nie wyłączysz tej maszyny i nie przestaniesz próbować mnie zabić?”, odpowiadał żartobliwie, „Dlaczego miałbym pomóc Ci wyłączyć maszynę? Jestem tu, żeby cię zabić.” Opisałem sytuację, w której użyłem tej samej techniki. Mój pacjent, młody schizofrenik paranoidalny, zaczął być okropnie przerażony, że mógłbym go zabić. Stał się tak zasmucony, że musiał być hospitalizowany w czasie weekendu, ale utrzymał swoją stałą poniedziałkową sesję w moim gabinecie. Podczas sesji chciał utrzymać pomiędzy nami dystans piętnastu stóp. Pomimo to był w stanie położyć się na kozetce i pozwolił mi usiąść w moim fotelu. Oskarżył mnie następnie o bycie oficjalnym psychiatrą mafii i powiedział, że płacą mi 100,000 dolarów rocznie zagrzebanie w jego umyśle. Zachichotałem i zapytałem, dlaczego miałbym dostawać taką ilość pieniędzy za coś, co jest już włączone w jego opłaty. Na początku był zdumiony. Potem zaczął się śmiać i powiedział, „Ty naprawdę lubisz grzebać w moim umyśle i czujesz, że to część Twojej pracy”. Uważam, że zarówno Feinsilver, jak i ja ,pokazaliśmy naszym pacjentom, że jesteśmy osiągalni dla ich projekcji, i że ani my, ani oni nie zostaną przez nie zniszczeni. Co więcej, podkreślaliśmy, że ich urojenia mają znaczenie adaptacyjne. Bycie kontrolowanym przez elementy spoza ja, czy jest to maszyna, czy ktoś próbujący grzebać w umyśle, ma pewną przewagę nad możliwością bycia przytłoczonym i pochłoniętym przez destrukcyjne, niekontrolowane siły wewnętrzne. Ci pacjenci są w stanie utrzymywać pewien dystans i chronić się przed gotowymi do ataku zewnętrznymi siłami. Są w stanie modulować natężenie i zakres przeżywania tego, co ich prześladuje. W przeniesieniu, terapeuta jako obiekt paranoidalny, czuje się zawsze do pewnego stopnia kontrolowany. Omawiałem już sposób, w jaki pacjent reaktywuje wczesnodziecięcą traumę przez czucie się prześladowanym i mniej albo bardziej skuteczne próby podtrzymania aktywnej władzy, raczej niż pasywnej wrażliwości. 6 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego Feinsilver nazywa swój terapeutyczny manewr grą przejściową sugerując, że relacja pacjent-terapeuta może rozgrywać się w przestrzeni przejściowej. Jeżeli niektórzy pacjenci czują się w danym momencie obiektami przejściowymi, będziemy oczekiwać, że są zafiksowani na tym przejściowym stadium rozwojowym, i że ich symptomy i urojenia będą się wywodziły z tego właśnie poziomu psychicznego. Winnicott uważa przestrzeń przejściową tak samo za tło dla złudzeń, jak położenie psychiczne, w którym rozwija się zdolność do symbolizacji. W schizofrenii zdolność do formułowania złudzeń i symboli jest zakłócona. Psychopatologia jest charakteryzowana przez urojenia i konkretny sposób myślenia. Winnicott podkreśla również, że złudzenia prowadzą do formułowania symboli. Skuteczne wsparcie ze strony matki i jej przystosowanie się do omnipotencji dziecka, prowadzą do stopniowego zaniechania tego. Winnicott pisze, „Dziecko może zacząć cieszyć się złudzeniem omnipotentego stwarzania i kontrolowania, a później stopniowo zaczyna rozpoznawać iluzoryczne elementy, fakt bawienia się i wyobrażania sobie. Tu jest podstawa dla symbolu, który początkowo jest zarówno spontanicznością albo halucynacją dziecka, jak i zewnętrznym obiektem, który zostaje stworzony, i na którym ostatecznie zostaje dokonana kateksja.” Jeżeli analityk potrafi wytworzyć żartobliwą atmosferę relacji terapeutycznej, może stać się możliwe sprawienie, że pacjent spojrzy na swoje urojenia z wewnątrzpsychicznej perspektywy. Przez żartobliwą relację nie rozumiem frywolnej. W rzeczywistości zmagamy się z poważnymi problemami emocjonalnymi. Z drugiej strony spokojne, zaangażowane, optymistyczne nastawienie może spowodować, że pacjent poczuje się mniej przerażony i zacznie wierzyć, że otaczający go świat nie jest tak ponury i złowieszczy. Poprzez zabawę dziecko może doświadczyć najbardziej nieprzyjemnych i niebezpiecznych sytuacji w poczuciu, że na końcu i tak wszystko będzie dobrze. Radzenie sobie z urojeniami w żartobliwy, pomysłowy, akceptujący, nie obronny sposób, pomaga zmienić je w złudzenia i otwiera drogę do formułowania symboli. Kiedy mój pacjent oskarża mnie o grzebanie w jego umyśle, mówi o tym dosłownie. Naprawdę wierzy, że mógłbym użyć jakiegoś narzędzia żeby pobrać próbkę jego mózgu. Jego dziwaczne, konkretne nastawienie, tak charakterystyczne dla schizofrenii, zmieniło się zauważalnie, kiedy odpowiedziałem tak, jak to miało miejsce na treść jego urojeń. To, co było dla niego groźną rzeczywistością, stało się pozorowaną sytuacją, reprezentującą zmianę urojenia w złudzenie. Wraz z tą zmianą dosłowne grzebanie w jego umyśle stało się teraz metaforą. Był w stanie komunikować się ze mną w sposób symboliczny. W dodatku to, co było dla niego destrukcyjną gotowością do ataku, zostało przełożone w, umacniające 7 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego poczucie własnej wartości, działanie, w którym terapeuta stara się pomóc pacjentowi przez to, że rozumie, jak działa jego umysł, tak, żeby pewnie mógł wejść w zewnętrzny świat. Mimo wszystko przy psychotycznych pacjentach nasze osobiste reakcje nakładają się na proces terapeutyczny i wpływają na to, w jaki sposób będzie rozwijać się przeniesienie, jak skuteczne będą interpretacje i jak będzie wyglądała solidarność przymierza terapeutycznego. To czyni pracę skomplikowaną, czasami ponad nasze siły. Ale jeżeli jesteśmy w stanie przetrwać bycie otoczonymi przez traumatyczny dziecięcy świat wnoszony przez pacjenta do gabinetu, osobista satysfakcja wynagrodzi nam wszystkie udręki i nieszczęścia, których zaznaliśmy w relacji terapeutycznej. 8 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego I.Mattis „Problemy niektórych etycznych aspektów psychoterapii” w: Benedetti, G., Furlan, P. (1993). „The Psychotherapy of Schizophrenia”. Hogrefe & Huber Publischers Recommendation Tłum: Joanna Bilińska Portret kliniczny dostarczy tła moim rozważaniom: Na oddziale otwartym, psychotyczny mężczyzna, który, jak mi mówi, nudzi się i chce ożywić sytuację, zaczyna flirtować z pewną poważną, ale ładną pielęgniarką. Poklepuje ją delikatnie po ramieniu i posyła jej całusy- typowe męskie gesty w zachodnim społeczeństwie. Personel, będąc w pewien sposób zaniepokojonym jego zachowaniem, postanawia zaaplikować mu więcej leków. Dla niego oznacza to oczywiście, że wszystkie rozrywki są zabronione, życie jest zakazane, a on jest karany za to, że chce się trochę pobawić. Ponieważ nie potrafi ubrać tego w słowa, na znak protestu obcina sobie włosyjeżeli jego życie zostaje ucięte, może równie dobrze ściąć włosy. Personel ocenia, że popada w jeszcze większą regresję, stając się bardziej psychotycznym- jest to dla nich dowód, że słusznie zrobili zwiększając dawkę leków. Decydują się przenieść go na oddział zamknięty, na wypadek gdyby miał zacząć zachowywać się maniakalnie. Dla pacjenta jest to najgorsza kara ze wszystkiego. Jest teraz odcięty od wolności wejścia w zewnętrzny świat. W desperacji czołga się pod łóżko- dla personelu ostateczny dowód, że mieli rację. Ten portret nie ma na celu pokazania głupoty personelu. Wszyscy robiliśmy podobnie. Pytanie jest dużo szersze: skąd wiemy i jak decydujemy, jak się zachować? Jest to oczywiście pytanie o to, co właściwe i co niewłaściwe. Etyka i moralność Etyka daje podstawy moralności, prawom i przepisom i dostarcza struktur dla zmiany tych praw. Etyka może być w takim razie uważana za reprezentację psychiczną, a nawet wizję, która nie może zostać sformułowana w zasadach, tak jak sformułowane mogą być prawa moralne. Zamiast tego jest konstytuowana w dyskursie, w mowie jako akcie i w działaniu. Powinna przemawiać przez dyskusje i wypowiedzi, raczej niż stanowić reguły, które tąe wypowiedzi tworzą. 9 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego Biorąc pod uwagę nasz obszar działań, moralność może być uważana za przynależną do terapii. Etyka z drugiej strony odnosi się do postawy, postawy, która przenika terapię, ale która nie może zostać narzucona innym. Kiedy pracujemy na nieznanym obszarze i z problemami koncentrującymi się wokół chaosu, potrzebujemy struktury, albo strukturyzujących ram, żeby się nie zgubić. Dlatego potrzebujemy ustabilizowanych metod i reguł, zarówno w badaniach, jak i w praktyce klinicznej. Praca z psychotycznymi pacjentami jest zawsze konfrontacją z takim właśnie chaotycznym obszarem, bo nie tylko nieświadomość innych wpatruje nam się w twarz, nie odsłaniając przy tym samej siebie, ale i nasza własna nieświadomość jest poruszona i wywołująca poruszenie. Z tych właśnie przyczyn szukamy podstaw dla tej relacji, czegoś, co mogłoby ustrukturalizować i ubrać w ramy kontakt terapeutyczny po to, żeby zredukować naszą niepewność. Na ogół odnajdujemy taką strukturę przyglądając się starszym kolegom i podążając za ich przykładem. Jest to nazywane tradycją, której zalegalizowana forma nosi w Skandynawii nazwę „lege artis”, „kod etyczny”, ale dosłownie oznacza „sztukę zasad”. Nader często bierzemy te zasady za wyrażające absolutną wiedzę, raczej niż za wskazówki dla naszych działań. Kiedy to się zdarzy, reguły takie są uważane za prawdę nieomal w ontologicznym sensie. Ramy, potrzebne wcześniej, żeby ustrukturalizować i ogarnąć chaos, zaczynają żyć swoim własnym życiem, stając się raczej normą niż formą. Lekarze oczywiście o tym wiedzą. Wiedzą, że jak długo będą przestrzegać tych reguł, nie zostaną wezwani do sądu- na przykład za przepisywanie leków psychotykowi w ostrym stanie, który ich nie chce. Może wystąpić również odwrotna sytuacja. Jeżeli lekarz postąpiłby zgodnie z wolą pacjenta i swoimi własnymi przekonaniami na temat słuszności życzeń pacjenta w konkretnej sytuacji- i nie zaaplikowałby leków- musiałby prawdopodobnie użyć bardzo dobrych argumentów na poparcie swoich działań w obliczu kolegów i sądu, gdyby został oskarżony. Oznacza to, że jeżeli przestrzegamy reguł kodu etycznego, będziemy sądzeni nie na podstawie rezultatów, efektów naszych działań, tylko na podstawie celów, które mieliśmy na myśli, albo o których powiemy, że nam przyświecały. Ta moralność jest skuteczna w naszym społeczeństwie nie dlatego, że jest prawdziwa albo, że daje adekwatny obraz tego, co się aktualnie dzieje, tylko ze względu na funkcje, które spełnia. Jest to praktyczna i pragmatyczna prawda. 10 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego Kod obrany przez społeczeństwo jest na ogół pomyślany jako etyczna baza dla naszych zachowań, ale nią nie jest- dostarcza nam tylko reguł, formuł, które zostały obrane przez innych i w innym kontekście historycznym. Te zasady mogą wraz z upływem czasu stać się bardzo przestarzałe, nawet nieetyczne. A potem są przekształcane w zewnętrzną formalność, która raczej ukrywa prawdziwe znaczenie naszych działań- tak jak zjawisko podwójnego wiązania. Najlepiej „lege art” mogłoby zostać przetłumaczone jako „w dobrej wierze”. Ale im więcej nabiera się doświadczenia, tym bardziej dochodzi się do wniosku, że nawet to nie jest dobre określenie. To jest tylko „zgodnie z przepisem”, a kiedy odnosi złe skutki- nie wińcie mnie, wińcie przepis. Intencja tych reguł i regulacji jest oczywiście dobra, podobnie jak intencja całej psychoterapii i psychiatrii: pomóc pacjentowi. Nie mamy żadnych powodów, żeby temu nie wierzyć. Ale wiemy aż za dobrze, że nawet z tymi „dobrymi chęciami” prowadzimy naszych pacjentów o wiele zbyt często do piekła zamiast do nieba. Przyjrzyjmy się więc problemowi celów, które stoją za naszymi decyzjami traktowania pacjentów w określony sposób. Cele W „Etyce nikomachejskiej”, podstawowej dla wszystkich dyskusji na temat etyki książce, Arystoteles doszedł do wniosku, że tak długo, jak podejmowaniu przez nas decyzji towarzyszy zaangażowanie, nie dojdzie do finalizmu. Oznacza to, jak o tym mówią lekarze i sam Arystoteles, że nie możemy decydować o uzdrowieniu, albo poprawie stanu zdrowia pacjenta. Decyzje, które podejmujemy jako lekarze, nie dotyczą celów, tylko drogi, doboru metod. Nie mogę więc nigdy decydować o poprawie stanu zdrowia pacjenta, mogę tylko decydować o tym, jakich metod użyję w pracy z nim. W mojej własnej pracy jako analityka i w superwizjach wielu terapii i analiz zauważyłem, że kiedy ktoś w zamierzony sposób stawia sobie jakiś cel pracy, proces terapeutyczny łatwo może zostać zaburzony i efekty nie zostaną osiągnięte, a raczej zostaną osiągnięte pewne inne, świadomie niezamierzone efekty. Nie jest to oczywiście żadną niespodzianką dla tych, którzy zdali sobie sprawę i zaakceptowali znaczenie nieświadomości w życiu człowieka. Problem polega na tym, że osiągnięte w danym momencie skutki nie są brane tak poważnie, jak cel, który obrał terapeuta, wybierając metodę leczenia. Tym niezamierzonym, wcześniejszym efektom, przypisuje co najwyżej się status skutków ubocznych, ale na ogół 11 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego są one kompletnie ignorowane albo uważane za symptomy pacjenta, za które musi wziąć on całkowitą odpowiedzialność, jak to zostało zilustrowane powyżej w moim krótkim portrecie klinicznym. To jest bardzo stary problem. I nie będziemy w stanie go dzisiaj rozwiązać. Już Moliére w swoim, jak zawsze prowokacyjnym, stylu, wyraził to w swojej sztuce „L’amour medicin”, kiedy doktor Thomes mówi: „Martwy człowiek, to tylko martwy człowiek, ale pominięcie formalności oznacza poważne osłabienie całej profesji lekarskiej.” Nie twierdzę przez to, że w naszej pracy terapeutycznej nie ma i nie powinno być celów. Wręcz przeciwnie, one są zawsze. Nie jako ostateczne cele tradycyjnej medycyny, ale jako nieświadome intencje jednej jednostki w relacji do drugiej. Takie cele i intencje są czymś zupełnie innym, niż te odnoszące się do „kodu etycznego”, który jest ustanawiany poza naszym subiektywnym doświadczeniem. W każdej relacji terapeutycznej- a szczególnie z pacjentami psychotycznymimusimy doszukiwać się naszych własnych nieświadomych celów w procesie, w którym zarówno pacjent, jak i terapeuta, będą korzystać ze swojego własnego subiektywizmu. Będziemy uczyć się w tym procesie, że jakichkolwiek celów nie deklarujemy na początku, okażą się one na ogół przykrywką dla naszych ukrytych intencji. Ta analiza naszych celów może być dokonana jedynie nachträglich, żeby użyć sformułowania Freuda albo apres-coup, jak to się mówi po francusku, bo nie ma na to dobrego angielskiego określenia. Oznacza to, że dopiero później, kiedy fakty i rezultaty są już znane, możemy mówić o celach, które mieliśmy, ale których nie byliśmy świadomi. Moglibyśmy powiedzieć, że jest to czas, kiedy nasza świadomość ogarnie historię, z której właśnie zdaliśmy sobie sprawę. Albo parafrazując Freuda- Wo es war soll ich werdenKiedy przyszedłem, żeby być tam, gdzie było to. Wzięcie odpowiedzialności za to stawanie się, jest obraniem etycznej pozycji. Przez obranie tej pozycji okazujemy sobie szacunek- nawet temu, kim byliśmy, kiedy nie wiedzieliśmy, co robimy, albo co mówimy. Tym samym dajemy innym możliwość wyboru decydowania o tym, czy chcą ukryć prawdę za zewnętrzną normą- forma moralnego koduczy raczej chcą dowiedzieć się kim byli, kiedy miały miejsce różne zdarzenia i wzrastać w braniu osobistej odpowiedzialności. 12 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego J.M. Gaudilliere, F. Davoine „Choroba psychiczna i więź społeczna: zastosowanie „przeciwidentyfikacji”w psychoterapii schizofrenii” w: Benedetti, G., Furlan, P. (1993). „The Psychotherapy of Schizophrenia”. Hogrefe & Huber Publischers Recommendation Tłum: Joanna Bilińska Jako psychoanalitycy i niemedyczni lekarze, spotykamy psychotycznych pacjentów w różnorodnych sytuacjach- na oddziale publicznego szpitala psychiatrycznego, w czasie ambulatoryjnych konsultacji i w naszej prywatnej praktyce. Pracujemy ze wszystkimi naszymi pacjentami dokładnie w ten sam sposób, spotykając się z nimi raz do trzech razy w tygodniu, indywidualnie, czasami w trakcie kryzysu. Prowadzimy także cotygodniowe seminarium na temat chorób psychicznych i więzi społecznej na „Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales”. Możliwe, że nasze specyficzne pochodzenie, całkowicie literackie i filozoficzne, daje nam więcej wolności, kiedy doświadczenia ze schizofrenikami popychają nas do modyfikacji opinii, które moglibyśmy mieć na temat choroby psychicznej. Poza klasycznymi teoriami psychoanalitycznymi, uznaliśmy prace filozofów, takich jak Francoise Davone (z kliniki Ludwiga Wittgensteina) i pisarzy, na przykład Williama Faulknera i Kenazburô Oé (późniejszego autora „Tell me how to Survive Our Insanity”), za odpowiednie dla naszej pracy. Są to aktualne analizy ludzkich tragedii i katastrof społecznych, które są momentami mniej ograniczające i bardziej użyteczne w praktyce, niż psychiatryczne i psychoanalityczne teorie. Zastanawiamy się, w jaki sposób ta elastyczność technik wpływa na rozwój przeniesienia w trakcie terapii: używając nietypowych technik w analitycznej terapii schizofrenii, musimy odrzucić naszą wstępną pewność i myśleć o aktualnych działaniach, które powinniśmy przedsięwziąć w poszczególnych sytuacjach. Używając jako ilustracji trzech faz naszej pracy z pacjentami chorymi na schizofrenię, będziemy zgłębiać następujące założenia teoretyczne i ich praktyczny wpływ na leczenie: 13 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego 1) Opierając się na teorii deficytu, diagnoza schizofrenii została już postawiona. Usiłujemy zrozumieć, że jest to specjalne przystosowanie do katastroficznej sytuacji. 2) Naszą teoretyczną podstawą była koncepcja „niewrdrukowania” (concept of noninscription, Verworfenheit we koncepcji psychoz Freuda). Usiłujemy uznać to za specyficzną wiedzę. 3) Technicznie zaczęliśmy od starego powiedzenia „żadnego przeniesienia w schizofrenii”, a doszliśmy do odkrycia i zastosowania specyficznych technik psychotycznego przeniesienia, na przykład tego, co Benedetti nazywa „przeciwidentyfikacją” (counteridentification). 1. Dwudziestoośmioletni mężczyzna został skierowany przez psychiatrę do J.M. Gaudilliere. Ojciec pacjenta był zatrudniony w administracji państwowej; jego matka, pochodząca z bardzo małej, odseparowanej wsi na prowincji, była bezrobotna. Pacjent nigdy nie był hospitalizowany na dłuższy czas. Przez ostatnich osiem lat żył zupełnie odosobniony w pokoju w apartamencie swoich rodziców. Nie miał pracy ani nie studiował. Agresywnie zabraniał wchodzić komukolwiek do swojego pokoju, nawet żeby posprzątać, albo zmienić pościel. Jego opis pokoju: przez lata zgromadził osobliwą kolekcję przedmiotów, zbieranych na ulicy, ze śmietników, itd. Było to dla niego zupełnie nie do pomyślenia, żeby coś wyrzucić, i już dawno temu podłoga pokoju przestała być widoczna. Inna charakterystyka, która podkreśla jego potencjalną agresję: nie był w stanie znieść kontaktu z mydłem i wodą i pamiętał fizyczne bitwy w łazience pomiędzy sobą, a swoją matką, kiedy ta próbowała go umyć. Później rozwinął różne obsesyjne zachowania, żeby uniknąć brudzenia się, tak, żeby móc uniknąć mycia rąk i ciała. Poważnie wstydził się swojego ciała, zawsze nosił tę samą marynarkę, latem i zimą i zakrywał prawie całą powierzchnię skóry. Przyszedł na leczenie w momencie kompletnego wycofania, wzbudzając przerażenie całej rodziny i nosząc się permanentnie z myślami samobójczymi. Przyjechał z diagnozą chronicznej schizofrenii, która potwierdzała diagnozę innego psychiatry z okresu, kiedy miał siedem, osiem lat. Był tak negatywnie nastawiony do siebie i do mnie, że pesymizm psychiatry wydawał się prawie usprawiedliwiony. Próbując znaleźć przyczyny takiego deficytu, pacjent był przekonany o fizycznych i biologicznych uszkodzeniach mózgu. Jego ostatni kryzys miał miejsce, kiedy jego starzejący się rodzice zaczęli myśleć spędzeniu 14 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego emerytury z dala od Paryża. Był ewidentnie całkowicie od nich uzależniony w kwestii mieszkania, jedzenia, ubierania się i pieniędzy, i opuszczony, mógł zacząć głodować. Na początku poprosiłem go o przyniesienie do mojego gabinetu czegoś ze zbiorów ze swojego pokoju. Był bardzo niechętny, ale w końcu przyniósł ciężki mosiężny blok (co najmniej 30 funtów <około 14kg>), który ukradł osiem lat wcześniej z budowy. Uznałem ciężar tego przedmiotu za kotwicę w moim gabinecie dla pracy, którą mieliśmy razem wykonać. Niewiele później dostał lekką pracę, żeby zapłacić za swoje leczenie. Pomimo to, szybko doświadczyłem zależności w tej relacji: dzwonił do mnie dziesięć minut po sesji i prawie co godzinę, nawet w nocy, mówiąc tylko „to ja” i komunikując swoją agonię. Czasami, kiedy jego rodzice gdzieś na krótko wyjeżdżali, zapominał o upływie czasu, aż do tego stopnia, że zdarzało się mu przez cztery, pięć dni zapominać o jedzeniu i musiałem go w czasie sesji karmić. Po dwóch miesiącach musiałem opuścić Paryż na dłuższy czas wakacji i załatwiania spraw służbowych. Wpadł w panikę, a ja zasugerowałem, żebyśmy utrzymywali kontakt listowny. Dałem mu swój adres. Jak zwykle negatywnie, powiedział, że nie będzie pisać, bo kiedy wrócę, będzie już martwy. Stał się nieomal obelżywy, paradoksalnie oskarżając mnie, że nie leczyłem go, kiedy był dzieckiem. Napisał kilka przerażających, raczej nieczytelnych listów, na krawędzi poczucia porzucenia i samobójstwa. W naszej relacji, doświadczałem jego zachowań jako adaptacji do intersubiektywnie katastroficznej sytuacji. Zrozumiałem, że jakakolwiek teoria symptomów psychotycznychod deficytu do adaptacji- jest zawsze teorią przeniesieniową. Doświadczając swojej własnej nieudolności albo optymistycznej empatii (jakiekolwiek byłyby jej powody), terapeuta musi precyzyjnie rozpoznawać oznaki przeniesienia. Nawiązując do Friedy Fromm-Reichman, kiedy nie ma żadnego przeniesienia, oznacza to, że wszystko jest przeniesieniem. 2. W tej części omówiony treść relacji. Kilka tygodni po tym, kiedy przyniósł mosiężny blok, zapytałem go, jak spędza czas, noce i dnie. Wspomniał o okropnych koszmarach sennych, ale nie był w stanie opisach żadnych z nich. Nie pamiętał swoich snów, tak jak zapominał początków zadań, które próbował skończyć. W ciągu dnia jego główne zajęcie polegało na przewracaniu kartek albumu z fotografiami rodzinnymi. Poprosiłem go, żeby przyniósł je do gabinetu. Znów bardzo niechętnie, przyszedł z ogromnym albumem, który zacząłem kartkować siedząc naprzeciwko niego. Natychmiast zauważyłem zdjęcia dziecka, które wyglądały tak, jak by było ono fotografowane w każdych pięciu minutach swojego życia. 15 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego Odkryłem w środku kosmyki blond włosów, suszone kwiaty i małe gałązki drzewa. „Kto to jest?”, zapytałem. „Mój starszy brat”, odpowiedział. „Urodził się i umarł dziewięć lat przed moim urodzeniem. Ale ja nie mam z tą starą historią nic wspólnego.” Pomimo to, że rodzice byli ewidentnie niezadowoleni, postanowiłem zatrzymać album w swoim gabinecie, żeby zintegrować z terapią ten szczególny czas-który-nie-jestczasem, którego pacjent doświadczał każdego dnia kontemplując relikwiarz dzieciństwa. Potem opowiedział mi anegdotę o martwym dziecku i jego wyobrażeniu. „W jadalni jest jego duże zdjęcie. Było tam zawsze. Raz, kiedy miałem mniej więcej dziewięć lat, wróciłem ze szkoły z kolegą, który zapytał mnie o to zdjęcie. Nie potrafiłem odpowiedzieć nic innego, niż „To ja”, chociaż wiedziałem, że to nie byłem ja. Ta historia jasno ilustruje różne charakterystyki sytuacji psychotycznej: nie ma w niej tajemnic, nic nie jest wyparte, wszystko jest na swoim miejscu. Ale musimy zwrócić uwagę na to, jak coś może być przekazywane międzypokoleniowo jako niemożliwe do przekazania. Mówiliśmy otwarcie o krótkim życiu dziecka, o jego chorobie; mogliśmy dotknąć jego zdjęć, nawet jego włosów, ale coś było nie nazwane i w związku z tym nie mogło zostać wyparte. Dziecko jest wiecznie obecne, niezapominalne. Jego imię, Pierre, nie może być znakiem, z różnymi znaczeniami, metaforycznie odkrywając rolę w snach i innych nieświadomych formach. Ta Verworfenheit- „forclusion” w tłumaczeniu Lacanamoże wywoływać urojenia, albo taki rodzaj nie-życia. Co wywołuje identyfikację z martwym ciałem, które właściwie nie zostało pogrzebane? Duch. To jest właśnie znaczenie zdania „To ja”. Teraz powinniśmy przyjrzeć się stanowi chaosu. Na zdjęciach rodzinnych można zauważyć, że matka zmieniła się ewidentnie po śmierci dziecka. Nigdy nie poradziła sobie z tą katastrofą. Wydawało się, że nie ma problemu z dziećmi płci żeńskiej, ale kiedy, jako ostatnie dziecko, pojawił się jedyny chłopiec, coś nienazywalnego pękło pomiędzy nimi. „Jest głupia”, powiedział o niej zawstydzony. Żałoba zawsze jest trudna, ale tym bardziej, albo staje się wręcz niemożliwa, kiedy znikają dla danej osoby symboliczne punkty orientacyjne . Po wyjściu za mąż, kobieta ta opuściła swoją wieś i pojechała z mężem do miasta, dla dobra jego kariery. Prowadziła odosobnione życie w swoim mieszkaniu, opiekując się domem i troszcząc o rodzinę, przez lata nie budowała żadnych nowych znajomości. „Jest zupełnie inna, kiedy wraca do swojej wsi, powiedział”. Kolosalna zmiana w stosunkach społecznych, nawet w języku, sposobach postępowania, obyczajach, szczególnie w odniesieniu do życia, śmierci i innych ważnych zdarzeń w ludzkiej egzystencji, spowodowała wielką przepaść pomiędzy nią, a rzeczami, 16 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego ludźmi i rzeczywistością. Uważam to za pierwszą katastrofę, która dała początek wszystkim innym. W jednym ze swoich ostatnich artykułów, zatytułowanym „Fear and Breakdown”, Winnicott tłumaczy, że musimy zawsze postrzegać obecny kryzys jako wtórny, odnoszący się do pierwszej katastrofy i uznawać go za próbę nazwania nienazywalnego- na przykład przez próbę zmiany aktualnie obecnych zwłok w imię wygrawerowane w kamieniu. Jak Lacan komentuje Verworfenheit: „co nie zostanie wyryte w symbolicznym porządku, powraca w realności”. Uważamy realność schizofrenii, poprzez jej symptomatyczne manifestacje, za specjalną wiedzę, przystosowaną do badania katastroficznej sytuacji. Szczególnie takiej o charakterze społecznym. Ale pamiętając stwierdzenie mojego pacjenta- „to ja”- musimy mieć na uwadze, że wiedza ta jest wiedzą bez żadnego przedmiotu. To jest na przykład wiedza, że wulkan może spowodować trzęsienia ziemi. Specyficzna natura słów i wyobrażeń będzie miała ważne konsekwencje dla radzenia sobie z przeniesieniem w trakcie terapii. 3. W terminach przeniesienia, wkraczamy teraz w obszar tego, co Benedetti nazywa aree di morte (obszary śmierci), w którym znaczenia, słowa i obrazy nie pracują tak, jak normalnie, i reprezentacje nie są przekształcane w normalny sposób, tzn. bez myślenia o tym. Ale żeby zrozumieć, co dzieje się w tych obszarach, musimy jasno rozróżnić pomiędzy zorganizowanymi stanami, w których powstaje możliwość zaistnienia przeniesienia, a przepracowaniem specyficznej wiedzy, jaką jest sama treść przeniesienia. Przez przypadek, odnaleźliśmy wspólnie obszar, w którym nie był tak „uszkodzony” (jak to nazywał) w prezentowaniu się w sytuacjach społecznych. Znalazł książkę o grzybach, którą czytał w poczekalni; kupiłem ją właśnie na wystawie mikologicznej. Zapytałem go o jego zainteresowania i odkryłem, że jest bardzo mądrym i wykwalifikowanym grzybiarzem. Otrzymał tę wiedzę nie bezpośrednio od dziadka od strony ojca, który zmarł jeszcze przed jego narodzeniem, poprzez jednego z uczniów dziadka. Od tego czasu przynosił czasami grzyby do mojego gabinetu, opisując i komentując ze znawstwem okazy, które znalazł w przeddzień sesji. Z mojej strony, pytałem go o grzyby, które sam zbierałem. Tak więc ustanowiliśmy pole przejściowe, w którym granie ze sobą stało się możliwe- nawet granie ze śmiercią: drażnił się ze mną i straszył 17 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego mnie przez moją ignorancję, co do Inocybus patouillardi, jednego z najbardziej trujących grzybów. To przygotowało nas do następnego kroku. Pewnej nocy miałem zagadkowy sen: moja babcia, która w rzeczywistości umarła w bardzo sędziwym wieku przed dwudziestoma laty, jest w szpitalu. Zapytałem, gdzie znajduje się łóżko, ale nie mogłem go znaleźć. W końcu pielęgniarka zaprowadziła mnie do pokoju, gdzie zobaczyłem coś w klatce owiniętej materiałem. Odsłoniłem materiał i zobaczyłem moją babcię w formie pozbawionego piór drobiu bez głowy, który próbował dotknąć mnie kikutami skrzydeł. Myśląc o specyficznej relacji, jaka łączyła mnie z tą babcią, w kontekście rozmyślań o temat śmierci, kiedy byłem młody, postanowiłem, że zrobię z tego snu użytek dla mojego pacjenta. Nadałem kształt nienazywalnej, monstrualnej rzeczy pomiędzy życiem a śmiercią. W trakcie następnej sesji opowiedziałem mu swój sen. Dlaczego? Wierzymy, że „wiedza bez żadnego przedmiotu”, którą próbował umieścić pomiędzy sobą a mną, była jakby interpretacją w poszukiwaniu przedmiotu do interpretacji. Ten związek wykorzystuje odwrotność logicznego czasu: na początku interpretacja- którą pokazuje poprzez symptomya później rzecz do interpretacji, manifestowana tutaj poprzez sen. Poprzez rezultaty będziemy w stanie zobaczyć, jak nowa inskrypcja jest przedstawiana w porządku symbolicznym, używając terminologii Freuda, das Ding (rzecz), jest niszczona, kiedy otrzymuje imię, które staje się zamienialnym oznaczeniem. Oznacza to, że zapominanie i wyparcie stają się od tego momentu możliwe. Słuchał mnie bardzo uważnie, ale odpowiedział sceptycznie: „Nie rozumiem, w jaki sposób twoja opowieść o babci i drobiu, może dotyczyć mnie.” Jednak niecałe dwa miesiące później opuścił nagle apartament swoich rodziców, odnajdując zainteresowanie treningami w firmie komputerowej, za co otrzymywał pensję. Później związał się z kobietą. Nie powiedziałbym, że terapia w przeciągu niecałego roku została zakończona, ale postępy wydawały się niesamowite. Kilka tygodni po tych wydarzeniach, przyszedł na sesję uśmiechając się enigmatycznie: „Nie sądzę, żeby odnosiło się to do mnie albo do ciebie, ale coś ci powiem. W ubiegłym tygodniu moja mama zadzwoniła do mnie ze swojej wsi, w której moi rodzice przejęli stary dom rodzinny. Chciała, żebym pomógł jej zmienić coś w ogrodzie. Pojechałem na wieś. Tak przy okazji, wioska nazywa się Tourne-pierre; można to fonetycznie przetłumaczyć jako „Turn-Peter”(Zakręt Piotra), albo „Turn-Stone” (Zakręt Kamienia). Poszła ze mną do ogrodu i pokazała mi ciężki czarny kamień, który był tu zawsze używany do siedzenia. Powiedziała: „Zmęczyło mnie oglądanie tu tego kamienia. 18 KRAKOWSKIE CENTRUM PSYCHODYNAMICZNE www.kcp.krakow.pl Giovacchini rozdz 1,2,3 Materiały do użytku wewnętrznego Chcę żebyś go na dobre wyrzucił”. Pamiętając imię dziecka- Pierre, możemy dokładnie zrozumieć, jak to imię, wymawiane przez jego matkę, staje się oznaczeniem, które może być użyte jako metafora i pokazuje nam działanie nieświadomości dokładnie w tym momencie, kiedy duch znika na dobre wraz z czarnym kamieniem, swoim właściwym grobem. W tym momencie oddałem mu cztery albumy ze zdjęciami. Uznałem swój sen za rozpoznawalną oznakę przeciwidentyfikacji w terapii. Z tak zwanymi schizofrenicznymi pacjentami, tego rodzaju przeniesieniowe manifestacje przybierają często formę podobnie zaskakujących snów, znaczących zbiegów okoliczności w trakcie trwania sesji, albo skojarzeń. Oczywiście kliniczne zastosowanie tego materiału musi być bardzo ostrożne Rozumiejąc znaczenie tych dziwacznych wytworów przeniesienia samego w sobie, terapeuta nie powinien uważać się jednak za ich właściciela. Jest on tylko depozytariuszem, działającym jako talerz, arkusz albo płyta, na której mogą być wyryte pierwsze napisy. Technicznie rzecz ujmując, musi on włączyć je do obiegu i, poprzez pacjenta, umożliwić powrót słów do więzi społecznych. 19
