o ś wiadczenie - Gmina Krzymów

..........................................., ..................................
( miejscowość)
(data)
Imię i Nazwisko oraz adres zamieszkania
..............................................................................
..............................................................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym zamieszkują:
1. .............................................................................................-.........................................................
(Imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
2. .............................................................................................-.........................................................
(Imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
3. .............................................................................................-.........................................................
(Imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
4. .............................................................................................-.........................................................
(Imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
5. .............................................................................................-.........................................................
(Imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
6. .............................................................................................-.........................................................
(Imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
7. .............................................................................................-.........................................................
(Imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
8. .............................................................................................-.........................................................
(Imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
Następujące osoby zamieszkujące w moim gospodarstwie domowym nie
przebywają w nim na stałe. Są to:
1. ....................................................-...............................................-..................................................
(Imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
(*podać powód)
2. ....................................................-...............................................-..................................................
(Imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
(*podać powód)
3. ....................................................-...............................................-..................................................
(Imię i nazwisko)
(stopień pokrewieństwa)
(*podać powód)
.......................................................................
(podpis właściciela nieruchomości)
*Przyczyny przebywania poza miejscem zamieszkania:
− studia, szkoła średnia itp. (podać nazwę szkoły i miejscowość)
− praca np. za granicą, w delegacji ( podać kraj)
INFORMACJA
Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. Zebrane dane posłużą do
określenia zapotrzebowania na określone usługi, wykonania analiz ekonomicznych
i statystycznych oraz wyznaczenia kierunków rozwoju gminy Krzymów.
1. W jaki sposób Pan/i unieszkodliwia odpady biodegradowalne:
□ przydomowy kompostownik
□ worek/pojemnik na odpady biodegradowalne przekazywany uprawnionemu
podmiotowi
2. W jaki sposób Pan/i unieszkodliwia nieczystości ciekłe:
□ zbiornik bezodpływowy (szambo)
□ przydomowa oczyszczalnia ścieków
□ kanalizacja sanitarna
3. Czy posiada Pan/i stały dostęp do Internetu:
□ tak
□ nie
jeśli tak to proszę podać typ łącza:
□ ADSL (Neostrada, Netia Internet itp.)
□ DSL
□ od lokalnego dostawcy za pomocą technologii bezprzewodowej
□ Mobilny (Plus, Orange, T-mobile, Play itp.)
4. Czy w przypadku powstania sieci światłowodowej świadczące usługi tj.
dostęp do Internetu, TV, Telefon jest Pan/i zainteresowany podłączeniem
się do niej:
□ tak
□ nie
5. Czy w przypadku powstania sieci gazowej jest Pan/i zainteresowany
podłączeniem się do niej:
□ tak
□ nie