Lublin dn. ........................................... UPOWAŻNIENIE Rodziców

Lublin dn. ...........................................
Lublin dn. ...........................................
UPOWAŻNIENIE
UPOWAŻNIENIE
Rodziców – opiekunów
Rodziców – opiekunów
Upoważniam do odbioru mojego dziecka ..................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
Upoważniam do odbioru mojego dziecka ..................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
z przedszkola oraz sprawowania opieki nad nim w drodze do domu w roku szkolnym
z przedszkola oraz sprawowania opieki nad nim w drodze do domu w roku szkolnym
20.... / 20....
20.... / 20....
..................................................................
(nazwisko i imię)
..................................................................
(nazwisko i imię)
..................................................................
(nazwisko i imię)
..................................................................
(nazwisko i imię)
..................................................................
(nazwisko i imię)
..................................................................
(nazwisko i imię)
........................................
(stopień pokrewieństwa)
........................................
(stopień pokrewieństwa)
........................................
(stopień pokrewieństwa)
........................................
(stopień pokrewieństwa)
........................................
(stopień pokrewieństwa)
........................................
(stopień pokrewieństwa)
..................................................................
(nazwisko i imię)
..................................................................
(nazwisko i imię)
..................................................................
(nazwisko i imię)
..................................................................
(nazwisko i imię)
..................................................................
(nazwisko i imię)
..................................................................
(nazwisko i imię)
........................................
(stopień pokrewieństwa)
........................................
(stopień pokrewieństwa)
........................................
(stopień pokrewieństwa)
........................................
(stopień pokrewieństwa)
........................................
(stopień pokrewieństwa)
........................................
(stopień pokrewieństwa)
Aktualne numery telefonów kontaktowych oraz adresy e-mail rodziców (opiekunów)
Aktualne numery telefonów kontaktowych oraz adresy e-mail rodziców (opiekunów)
tel. .................................................
e-mail: .................................................
tel. .................................................
e-mail: .................................................
tel. .................................................
e-mail: .................................................
tel. .................................................
e-mail: .................................................
tel. .................................................
e-mail: .................................................
tel. .................................................
e-mail: .................................................
tel. .................................................
e-mail: .................................................
tel. .................................................
e-mail: .................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
Data i czytelny podpis rodziców lub prawnych opiekunów dziecka
Data i czytelny podpis rodziców lub prawnych opiekunów dziecka