pesel

Dyrektor
Wojskowego Biura Emerytalnego
w Warszawie
ul. Złota 5
00-909 Warszawa
Nr świadczenia ..................................
(wypełnia pracownik WBE)
WNIOSEK
o ustalenie uprawnień i wypłatę*
wojskowej renty rodzinnej
(przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z „Informacją” zamieszczoną w dalszej części wniosku)
I. DANE DOTYCZĄCE ZMARŁEGO: ŻOŁNIERZA, EMERYTA (RENCISTY)*
Stopień wojskowy ......................... Nazwisko.......................................... Imię …....................................................
Data urodzenia ............................. Data zgonu ............................ PESEL ..............................................................
II. DANE DOTYCZĄCE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK
Nazwisko.................................................................. Imię...........................................................................................
Stopień pokrewieństwa w stosunku do zmarłego .....................................................................................................
Imiona rodziców ....................................................................... Data urodzenia........................................................
Miejsce urodzenia............................................. Seria i nr dowodu osobistego ..........................................................
PESEL
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres stałego miejsca zamieszkania:
Miejscowość .............................................................. Gmina ................................................................................
Powiat .......................................................... ul. ....................................................................................................
Nr domu ..................... Nr mieszkania ............................Kod pocztowy ...............................................................
Nr telefonu..............................................................................................................................................................
Adres korespondencyjny: (wypełnić w przypadku, jeżeli adres jest inny niż podany wyżej)
Miejscowość ...................................................................... Gmina ............................................................................
Powiat .......................................................... ul. ........................................................................................................
Nr domu ..................... Nr mieszkania ............................ Kod pocztowy ..................................................................
Nr telefonu...................................................................................................................................................................
Urząd Skarbowy, w którym Pan(i) dokonuje rozliczeń podatkowych ................................................................
.....................................................................................................................................................................................
III. PROSZĘ O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO RENTY RODZINNEJ od dnia ..............................
1.
na mnie z tytułu: wieku, wychowywania małoletnich dzieci, inwalidztwa, alimentowania, nauki
2.
na niżej wymienionych małoletnich uprawnionych członków rodziny lub innych (podać z jakiego tytułu)
(proszę podkreślić właściwe)
..........................................................................................................................................................................
Lp.
Nazwisko i imię
Data urodzenia
1
Stopień
pokrewieństwa
PESEL
IV. OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O RENTĘ RODZINNĄ
Jeżeli renta rodzinna ustalana jest wyłącznie na małoletnie dzieci oświadczenie należy wypełnić w części
dotyczącej małoletnich dzieci tj. od pkt. 8 tego oświadczenia.
1.
Czy do dnia śmierci współmałżonka pozostawał(a) Pan(i) z nim we wspólności małżeńskiej tj. czy:
(wypełnia wdowa, wdowiec )
−
zamieszkiwał(a) Pan(i) wspólnie z mężem: TAK – NIE*
−
prowadził(a) Pan(i) z mężem wspólne gospodarstwo domowe: TAK – NIE*
Jeżeli nie, czy miał(a) Pan(i) ustalone wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony: TAK
– NIE* (jeżeli tak, należy przedłożyć odpowiedni dokument).
2.
Czy pracuje Pan(i) lub osiąga przychody z innych źródeł: TAK – NIE*
(jeżeli tak, należy dołączyć zaświadczenie o wysokości osiąganych przychodów)
3.
Czy pobiera Pan(i) emeryturę – rentę: TAK – NIE*
(jeżeli tak, proszę podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer świadczenia)
Nazwa...................................................................................................................................................................
Adres....................................................................................................................................................................
Nr świadczenia ....................................................................................................................................................
4.
Czy pobiera Pan(i) świadczenie z urzędu pracy: TAK – NIE*
(jeżeli tak, proszę podać rodzaj świadczenia oraz adres urzędu)
..............................................................................................................................................................................
5.
Czy pobiera Pan(i) zasiłek z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej : TAK – NIE*
(jeżeli tak, proszę podać rodzaj świadczenia oraz adres MOPS)
..............................................................................................................................................................................
6.
Czy Pan(i):
− jest zaliczony/a do jednej z grup inwalidów: (posiada orzeczenie o niezdolności do pracy)
TAK – NIE* - (jeżeli tak, należy dołączyć orzeczenie)
− ze względu na stan zdrowia wnosi o skierowanie na badania lekarskie w celu określenia
niezdolności do pracy, jeżeli jest to warunkiem przyznania świadczenia: TAK – NIE*
(jeżeli tak, należy dołączyć zaświadczenie o stanie zdrowia)
7.
Czy Pan(i) jest wdowcem (wdową) po kombatancie? : TAK – NIE*
Jeśli TAK – należy złożyć wniosek do Kierownika Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób
Represjonowanych o przyznanie uprawnień dla wdowy po kombatancie. Po otrzymaniu decyzji
przyznającej przedmiotowe uprawnienia, należy złożyć wniosek do Dyrektora WBE o wypłatę należnych
dodatków, tj. ryczałtu energetycznego oraz dodatku kompensacyjnego dołączając oryginał decyzji.
8.
Które z dzieci: (wpisać imiona)
b) pobiera rentę ...................................................................................................................................................
c) przebywa w zakładzie poprawczym lub karnym ............................................................................................
2
d) przebywa w zakładzie specjalnym, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo – wychowawczej
zapewniającej całkowitą opiekę nad dzieckiem...........................................................................................
9.
Które z dzieci w wieku powyżej 16 lat uczęszcza do szkoły (należy dołączyć dokument potwierdzający
kontynuowanie nauki ..........................................................................................................................................
10. Które z dzieci posiada orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy (należy dołączyć
orzeczenie).........................................................................................................................................................
V. RENTĘ RODZINNĄ PROSZĘ PRZEKAZYWAĆ :
a)
na rachunek bankowy (należy podać nazwę banku, numer rachunku i właściciela rachunku)
....................................................................................................................................................................................
na niżej podany adres:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Świadoma(y) odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje do
3 lat pozbawienia wolności, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie
z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
.........................................................
...................................................................
miejscowość i data
podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
……........................................................
podpis i pieczątka osoby przyjmującej wniosek
3
INFORMACJA
I. 1. Wniosek niniejszy stanowi podstawę do wszczęcia postępowania o rentę rodzinną w Wojskowym Biurze Emerytalnym w Warszawie, rozpatrzenia uprawnień do
tego świadczenia i wydania decyzji.
2. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną po żołnierzu, emerycie lub renciście załącza do wniosku następujące dokumenty:
1) odpis aktu zgonu żołnierza, emeryta lub rencisty albo dokumenty potwierdzające datę zaginięcia żołnierza,
2) odpis aktu zawarcia związku małżeńskiego, wydany po śmierci żołnierza, emeryta lub rencisty - jeżeli o rentę rodzinną ubiega się wdowa lub wdowiec;
3) dokumenty stwierdzające istnienie niezdolności do pracy, jeżeli ustalenie prawa do renty rodzinnej uzależnione jest od tej niezdolności;
4) dokumenty potwierdzające prawo do alimentów ustalone wyrokiem sądu lub ugodą sądową – w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną przez małżonka
rozwiedzionego lub po małżonku, jeżeli w chwili śmierci małżonka nie istniała pomiędzy małżonkami wspólność małżeńska;
5) dokumenty potwierdzające fakt nauki w szkole – w przypadku dzieci własnych, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobionych, które ukończyły
16 lat;
6) postanowienie sądu – w przypadku gdy zmarły żołnierz, emeryt lub rencista był opiekunem ustalonym przez sąd przyjętych na wychowanie i utrzymanie
przed osiągnięciem pełnoletności wnuków, rodzeństwa i innych dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej.
3. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną po zmarłym żołnierzu, emerycie lub renciście składa pisemne oświadczenie, czy:
1) istniała wspólność małżeńska – w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną po małżonku;
2) osiąga przychód w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS (Dz. U z 2013 r., poz. 1440 z późn. zm);
3) pobiera świadczenie z innego organu emerytalnego lub rentowego lub świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie
spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach;
4) dzieci, o których mowa w pkt 2 ppkt 5 i 6:
a) zostały przyjęte na wychowanie i utrzymanie co najmniej rok przed śmiercią żołnierza, emeryta lub rencisty albo przed zaginięciem żołnierza, chyba
że śmierć była następstwem wypadku,
b) posiadają prawo do renty rodzinnej po zmarłych rodzicach, a gdy rodzice żyją, czy nie mogą zapewnić im utrzymania – w przypadku gdy nie ustalono
opiekuna albo kuratora.
4. Zainteresowany ubiegający się o rentę rodzinną po zmarłym żołnierzu załącza do wniosku oprócz dokumentów wymienionych w pkt 2 i 3:
1) decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej;
2) odpis aktu urodzenia dziecka;
3) odpis przebiegu służby wojskowej wynikającego z akt personalnych żołnierza;
4) odpisy lub wyciągi z dokumentów uzasadniających podwyższenie emerytury z tytułu pełnienia służby w szczególnych warunkach;
5) orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej określające przyczynę zgonu;
6) zaświadczenie o wysokości uposażenia i innych należności dla celów zaopatrzenia emerytalnego wraz z decyzjami uzasadniającymi prawo do
poszczególnych składników uposażenia i ich wysokości oraz wysługi lat w stopniu wojskowym, a także nagrody rocznej lub dodatkowego uposażenia
rocznego.
5. Wniosek o rentę rodzinną rozpatruje WBE właściwe ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o świadczenie.
6. Wojskowe Biuro Emerytalne w Warszawie jest właściwe do ustalania prawa do zaopatrzenia emerytalnego oraz wypłaty świadczeń z tytułu tego zaopatrzenia
w stosunku do osób przebywających na stałe za granicą.
7. Osobie zainteresowanej przysługuje prawo wycofania wniosku. Wycofanie wniosku jest skuteczne, jeżeli nastąpiło na piśmie lub zostało zgłoszone ustnie do
protokołu nie później niż do dnia uprawomocnienia się decyzji.
II. 1. Renta rodzinna wynosi:
1) dla jednej osoby uprawnionej – 85% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu,
2) dla dwóch osób uprawnionych – 90% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu,
3) dla trzech lub więcej osób uprawnionych – 95% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu.
2. Wysokość renty rodzinnej ulega ponownemu przeliczeniu, jeżeli jedna lub kilka osób uprawnionych do renty zgłosi wniosek o wyłączenie ich z kręgu osób
uprawnionych. Wysokość tej renty ustala się z pominięciem tej osoby (osób).
3. Wszystkim uprawnionym członkom rodziny przysługuje jedna łączna renta. Renta ta podlega z urzędu podziałowi na równe części między uprawnionych.
4. Na wniosek jednej z osób uprawnionych do renty rodzinnej może nastąpić wstrzymanie wypłaty przysługującej jej części renty. W przypadku zgłoszenia
wniosku o wyłączenie z grona osób uprawnionych do renty rodzinnej, wysokość renty zostanie ponownie obliczona, z pominięciem wnioskodawcy.
III. 1. W przypadku gdy osoba, po której ubiega się Pan(i) o przyznanie renty rodzinnej miała przyznane uprawnienia kombatanckie określone w ustawie z dnia
24.01.1991 r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (Dz. U. z 2012 r., poz. 400 j.t.) należy
wystąpić z wnioskiem do Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych w celu złożenia wniosku o przyznanie uprawnień przysługujących
wdowom/wdowcom pozostałym po kombatantach.
IV. 1. Za przychód powodujący zawieszenie wypłaty renty albo zmniejszenie wysokości renty uważa się uzyskany w roku kalendarzowym faktyczny przychód
z tytułu:
− zatrudnienia wykonywanego w ramach stosunku pracy oraz na podstawie umowy o pracę nakładczą,
− pracy wykonywanej na podstawie umowy zlecenia lub umowy agencyjnej, jeżeli wykonywanie tych umów jest objęte obowiązkowym ubezpieczeniem
społecznym,
− pozarolniczej działalności gospodarczej, której wykonywanie podlega obowiązkowi ubezpieczenia,
− wykonywania zawodu adwokata,
− pracy wykonywanej w rolniczych spółdzielniach produkcyjnych, spółdzielniach kółek rolniczych oraz w zespołowych gospodarstwach rolnych tych
spółdzielni,
− służby pełnionej: w Wojsku Polskim, Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, Służbie
Wywiadu Wojskowego, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej lub Służbie
Więziennej,
− zatrudnienia za granicą.
Do kwoty przychodów dolicza się kwoty pobranych zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego i wyrównawczego, kwoty świadczenia
rehabilitacyjnego i wyrównawczego oraz dodatku wyrównawczego, wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy.
2. Nie powoduje zmniejszenia ani zawieszenia renty osiąganie przychodu w wysokości nie przekraczającej 70% kwoty przeciętnego wynagrodzenia, ogłoszonej
przez prezesa GUS za poprzedni kwartał kalendarzowy.
3. Jeżeli do renty rodzinnej uprawniona jest jedna osoba:
−
osiąganie przychodu w wysokości przekraczającej 70% przeciętnego wynagrodzenia, nie wyższej jednak niż 130% tej kwoty, powoduje zmniejszenie
wysokości renty,
−
osiąganie przychodu przekraczającego 130% kwoty przeciętnego wynagrodzenia, powoduje zawieszenie wypłaty renty.
4. Wysokość renty rodzinnej, przysługującej więcej niż jednej osobie, ulega zmniejszeniu w przypadku, gdy osoba uprawniona do części renty osiąga przychód
w kwocie wyższej niż 70% przeciętnego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez prezesa GUS, nie wyższej jednak niż 130% tej
kwoty miesięcznie.
5. Zmniejszenie renty następuje poprzez zmniejszenie części renty przysługującej osobie osiągającej przychód o kwotę przekroczenia, nie więcej jednak niż
o kwotę 20,4% kwoty bazowej, pomnożoną przez proporcję części renty rodzinnej przed dokonaniem zmniejszenia i pełnej renty rodzinnej.
6. Przychód osiągany przez osobę uprawnioną do renty rodzinnej w wysokości przekraczającej kwotę równą 130% przeciętnego wynagrodzenia za kwartał
kalendarzowy, powoduje zawieszenie prawa do części renty rodzinnej dla tej osoby. Wysokości części renty przysługujących pozostałym członkom rodziny nie
ulegają zmianie.
4