WNIOSEK w sprawie wypłaty renty rodzinnej Dane dotyczące osoby

Nr świadczenia .........................................
…………………….., dnia ……………..
WNIOSEK
w sprawie wypłaty renty rodzinnej
Dane dotyczące osoby pełnoletniej – uprawnionej do renty rodzinnej
Nazwisko ......................................................, Nazwisko rodowe ......................................................................
Imię (imiona) ................................................., PESEL ......................................................................................
Imię ojca ........................................................, Imię matki .................................................................................
Data urodzenia ..............................................., Miejsce urodzenia ....................................................................
Numer telefonu .............................................., Urząd skarbowy ........................................................................
Adres zameldowania:
ul. ........................................................................., nr domu ......................, nr lokalu .......................................
miejscowość ........................................................, kod ..........................., poczta .............................................
gmina ......................................................, powiat .............................................................................................
Adres zamieszkania:1
ul. ........................................................................., nr domu ......................, nr lokalu ......................................
miejscowość ........................................................, kod ..........................., poczta .............................................
gmina ......................................................, powiat .............................................................................................
Adres do korespondencji:2
ul. ........................................................................., nr domu ......................, nr lokalu ......................................
miejscowość ........................................................, kod ..........................., poczta .............................................
gmina ......................................................, powiat .............................................................................................
Proszę o przekazywanie przysługującej mi części renty rodzinnej:
a)* na moje nazwisko pod adres zameldowania – zamieszkania – podany do korespondencji*
b)* na mój rachunek w banku ..................................................................................................................................
c)* na nazwisko i adres upoważnionej przeze mnie osoby: ……………………………………………………...
……………………………………………………...……………………………………………………...............
...........................................................
(pieczątka i podpis osoby potwierdzającej
własnoręczność podpisu)
..................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Jednocześnie oświadczam, że nadal kontynuuję naukę w szkole i zapoznałem(am) się z treścią pouczenia na odwrocie powyższego wniosku
* Niepotrzebne skreślić
1
2
Wypełnić tylko, gdy wnioskodawca nie zamieszkuje pod stałym adresem zameldowania, podanym w dowodzie osobistym.
Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż zameldowania i adres zamieszkania.
POUCZENIE
1. Zgodnie z art. 68 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
prawo do renty rodzinnej mają dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione:
1) do ukończenia 16 lat;
2) do ukończenia nauki w szkole, jeżeli przekroczyły 16 lat życia, nie dłużej jednak niż do osiągnięcia 25 lat życia, albo
3) bez względu na wiek, jeżeli stały się całkowicie niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji lub całkowicie
niezdolne do pracy w okresie, o którym mowa w pkt 1 lub 2.
2. Jeżeli dziecko osiągnęło 25 lat życia, będąc na ostatnim roku studiów w szkole wyższej, prawo do renty rodzinnej
przedłuża się do zakończenia tego roku studiów.
3. Kontynuowanie nauki należy dokumentować zaświadczeniem ze szkoły lub uczelni, w którym powinny znaleźć się
następujące elementy:
- dane osoby uczącej się,
- data rozpoczęcia i planowanego zakończenia roku szkolnego lub akademickiego,
- planowany programowy termin zakończenia nauki w szkole lub uczelni,
4. Dziecko uprawnione do renty rodzinnej, które osiąga pełnoletność jest zobowiązane do osobistego wypełniania
obowiązków osoby uprawnionej do wojskowej renty rodzinnej poprzez powiadomienie organu rentowego o:
- przerwaniu nauki w szkole, niezwłocznie od jej zaprzestania,
- osiąganiu przychodu z tytułu zatrudnienia, służby lub innej pracy zarobkowej albo prowadzenia pozarolniczej
działalności gospodarczej, a także o wysokości osiąganego przychodu,
- łącznej kwocie przychodu osiągniętego w roku kalendarzowym – w terminie do końca marca następnego roku,
- zmianie miejsca zamieszkania, numeru rachunku bankowego,
- pobieraniu renty z innego tytułu, przyznanej przez inny organ rentowy, albo o pobieraniu uposażenia,
- pobieraniu zasiłku lub renty socjalnej,
- innych okolicznościach powodujących zawieszenie prawa do renty rodzinnej określonych w pouczeniu decyzji
ustalającej to prawo i decyzjach zamiennych.
5. W przypadku ustania prawa do renty rodzinnej ze względu na przerwanie nauki w szkole, ponowne ustalenie prawa
następuje wyłącznie na udokumentowany wniosek osoby ubiegającej się o ponowną wypłatę renty rodzinnej.
6. Zgodnie z art. 138 ust 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS osoba, która nienależnie
pobrała świadczenia, jest obowiązana do ich zwrotu. Za nienależnie pobrane świadczenia uważa się: świadczenia
wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń albo
wstrzymanie wypłaty świadczeń w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku
prawa do ich pobierania oraz świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów
albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą świadczenia.
7. W przypadku niepowiadomienia o przerwaniu nauki lub innych okolicznościach powodujących zawieszenie lub ustanie
prawa do renty, organ rentowy po ujawnieniu powyższych faktów dokona ustalenia kwoty nienależnie pobranego
świadczenia i naliczenia odsetek ustawowych, wydając w tej sprawie decyzję, która w przypadku braku dobrowolnej
wpłaty zadłużenia zostanie przekazana do egzekucji.