Karta Zgłoszeniowa - Przyjaźni Środowisku

XIV EDYCJA NARODOWEGO KONKURSU EKOLOGICZNEGO „PRZYJAŹNI ŚRODOWISKU”
Karta Zgłoszeniowa
Produkt Godny
Polecenia
(produkty spożywcze)
Data przyjęcia wniosku
Zgłoszenie
… przedłużenie
Pełna nazwa firmy
Województwo
Forma prawna
Powiat
Pełna nazwa zgłaszanego produktu
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Adres firmy
Telefon/Fax/e-mail
Imię i Nazwisko Prezesa/Dyrektora
Telefon/Fax/e-mail
Imię i Nazwisko osoby do kontaktu w sprawie wniosku
Telefon/Fax/e-mail
Numer ewidencji podatkowej NIP
Rodzaj prowadzonej działalności
Wielkość firmy (udział w rynku)
REGON
Rodzaj i ilość zużywanych surowców
produkcyjnych
Liczba zatrudnionych osób
Procent nakładów na
ekologię (w ostatnich 3
latach)
1
XIV EDYCJA NARODOWEGO KONKURSU EKOLOGICZNEGO „PRZYJAŹNI ŚRODOWISKU”
Gospodarka wodno – ściekowa
ilość zużywanej wody do celów
technologicznych i użytkowych
Rok
Ilość zużytej wody
ilość odprowadzanych ścieków
Rok
Ilość odprowadzanych ścieków
2009
2009
2010
2010
2011
2011
2012
2012
Źródła wody, przedsięwzięcia ograniczające
zużycie wody.
Odbiorniki ścieków, oczyszczanie ścieków
(czy zakład posiada oczyszczalnię –
technologia).
Gospodarka odpadami
rodzaj i ilość powstających na terenie firmy odpadów technologicznych i bytowych
(ważniejsze grupy z uwzględnieniem niebezpiecznych)
Rok
Rodzaj Odpadów
Ilość
2009
2010
2011
2012
Czy firma posiada Program Gospodarki Odpadami lub jest włączona do jakiegoś Programu?
Sposób postępowania z odpadami (Procentowy udział odpadów wykorzystywanych,
unieszkodliwianych i składowanych)
Emisja do powietrza
Źródła emisji (źródła emisji, inwestycje w zakresie ochrony powietrza)
Czy Zakład płaci kary za korzystanie ze środowiska? (w ostatnich 3 latach)
czego dotyczą przekroczenia?
2
XIV EDYCJA NARODOWEGO KONKURSU EKOLOGICZNEGO „PRZYJAŹNI ŚRODOWISKU”
Załącznik nr 1
Dotychczasowe osiągnięcia ekologiczne firmy (otrzymane nagrody, wyróżnienia)
Załącznik nr 2
Szczegółowy opis produktu
1. Charakterystyka produktu.
2. Unikatowy charakter, niepowtarzalność.
3. Referencje
Załącznik nr 3
Charakterystyka procesu wytwarzania produktu
1. Systemy zapewnienia jakości:
 Posiadane certyfikaty (HACCP, ISO) – należy załączyć kopie certyfikatów
 W przypadku braku wdrożonych systemów zapewnienia jakości podać
procedury kontroli surowca, procesu wytwarzania i produktu.
2. Surowce – pochodzenie, kontrola źródeł.
Załącznik nr 4
Ekologiczne aspekty wytwarzania i użytkowania produktu
1. Zabezpieczenia w zakresie ochrony powietrza, wody i gruntu w procesie
wytwarzania produktu
2. Stosowane opakowania (dotyczy zgłaszanego produktu).
3. Sposób zagospodarowania odpadów powstających podczas użytkowania
produktu i po jego zużyciu (opakowania)
3
XIV EDYCJA NARODOWEGO KONKURSU EKOLOGICZNEGO „PRZYJAŹNI ŚRODOWISKU”
INFORMACJE DO KATALOGU LAUREATÓW
Prezentacja podmiotu w formacie PPS (PowerPoint):
- maksymalny rozmiar: 5 MB
- maksymalna liczba slajdów: 15
- brak dźwięków i muzyki w tle
Prezentacja powinna zawierać:
- pełną nazwę podmiotu, logo (herb)
- dane adresowe
- krótką charakterystykę działalności (rys historyczny itp)
- opis zgłaszanego przedsięwzięcia ekologicznego
- może zawierać zdjęcia (maks. 200 kb każde)
wersja elektroniczna całego wniosku (na płycie CD lub DVD)
Wyrażam zgodę na publikowanie i przetwarzanie informacji zawartych we wniosku przez organizatora
Konkursu - Centrum Wspierania Inicjatyw Pozarządowych – Stowarzyszenie Europa Nasz Dom.
____________________________
/podpis prezesa/dyrektora/
_______________
/data/
_______________________
/pieczęć firmowa/
4
XIV EDYCJA NARODOWEGO KONKURSU EKOLOGICZNEGO „PRZYJAŹNI ŚRODOWISKU”
Wyrażam zgodę na następujące warunki płatności
Centrum Wspierania Inicjatyw Pozarządowych - Stowarzyszenie Europa Nasz Dom
BGŻ S.A. o/Tarnów 28 2030 0045 1110 0000 0227 7840
Wszystkie wpłaty dokumentować należy kopią:
potwierdzonego przez bank przelewu na konto:
Centrum Wspierania Inicjatyw Pozarządowych - Stowarzyszenie Europa Nasz Dom
BGŻ S.A. o/Tarnów 28 2030 0045 1110 0000 0227 7840
Upoważniam Stowarzyszenie Europa Nasz Dom do wystawienia faktury VAT bez naszego podpisu
____________________________
/podpis prezesa/dyrektora/
_______________
_______________________
/data/
/pieczęć firmowa/
5