Karta Zgłoszeniowa - Przyjaźni Środowisku

XIV EDYCJA NARODOWEGO KONKURSU EKOLOGICZNEGO „PRZYJAŹNI ŚRODOWISKU”
Gmina Przyjazna
Środowisku
Karta Zgłoszeniowa
Data przyjęcia zgłoszenia
Zgłoszenie
… przedłużenie znaku
Pełna nazwa samorządu
Województwo
Powiat
Pełna nazwa zgłaszanego projektu
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Adres urzędu
Telefon/Fax/e-mail
Imię i Nazwisko Prezydenta/Burmistrza/Wójta
Telefon/Fax/e-mail
Imię i Nazwisko osoby do kontaktu w sprawie wniosku
Telefon/Fax/e-mail
Numer ewidencji podatkowej NIP
REGON
Powierzchnia gminy
Liczba mieszkańców
Dochód gminy/
1 mieszkańca
Stopa bezrobocia
Liczba dużych
przedsiębiorstw
Liczba firm sektora
MSP
Liczba gospodarstw
rolnych
Średnia wielkość
gospodarstw rolnych
1
XIV EDYCJA NARODOWEGO KONKURSU EKOLOGICZNEGO „PRZYJAŹNI ŚRODOWISKU”
DZIAŁALNOŚĆ EKOLOGICZNA (ogólnie)
Ochrona gleby / Gospodarka odpadami (% ludności/gospodarstw objętych
zorganizowaną zbiórką odpadów, selektywna zbiórka, składowisko odpadów)
Działania Gminy w zakresie koordynacji i pozyskiwania środków na inwestycje w
gminach w ostatnich 3 latach; założenia inwestycyjne na kolejne 2 lata.
Ochrona powietrza (główne źródła emisji, ograniczanie emisji, gazyfikacja)
Działania Gminy w zakresie koordynacji i pozyskiwania środków na inwestycje w
gminach w ostatnich 3 latach; założenia inwestycyjne na kolejne 2 lata.
Gospodarka wodno-ściekowa
a) stopień zwodociągowania gminy (%)
b) system odprowadzania ścieków – procentowy udział ludności/gospodarstw
korzystających z kanalizacji sieciowej, posiadających zagrodowe
oczyszczalnie ścieków, posiadających szamba
c) oczyszczalnia ścieków – technologia oczyszczania ścieków, gospodarka
osadowa
Działania Gminy w zakresie koordynacji i pozyskiwania środków na inwestycje w
gminach w ostatnich 3 latach; założenia inwestycyjne na kolejne 2 lata.
Edukacja ekologiczna (wymienić najważniejsze działania, programy)
Posiadane dokumenty w zakresie ochrony środowiska:
 Program Ochrony Środowiska
 Plan Gospodarki Odpadami
 Inne
2
XIV EDYCJA NARODOWEGO KONKURSU EKOLOGICZNEGO „PRZYJAŹNI ŚRODOWISKU”
Załącznik nr 1
Charakterystyka Gminy/Miasta/Powiatu/Regionu
Załącznik nr 2
Szczegółowy opis przedsięwzięcia
Załącznik nr 3
Efekt ekologiczny związany ze zgłaszanym przedsięwzięciem
Załącznik nr 4
Otrzymane dotychczas nagrody i wyróżnienia (wymienić)
INFORMACJE DO KATALOGU LAUREATÓW
Prezentacja podmiotu w formacie PPS (PowerPoint):
- maksymalny rozmiar: 5 MB
- maksymalna liczba slajdów: 15
- brak dźwięków i muzyki w tle
Prezentacja powinna zawierać:
- pełną nazwę podmiotu, logo (herb)
- dane adresowe
- krótką charakterystykę działalności (rys historyczny itp)
- opis zgłaszanego przedsięwzięcia ekologicznego
- może zawierać zdjęcia (maks. 200 kb każde)
wersja elektroniczna całego wniosku (na płycie CD lub DVD)
Wyrażam zgodę na publikowanie i przetwarzanie informacji zawartych we wniosku przez organizatora
Konkursu - Centrum Wspierania Inicjatyw Pozarządowych – Stowarzyszenie Europa Nasz Dom.
____________________________
_______________
/podpis prezydenta/burmistrza/wójta/
/data/
_______________________
/pieczęć urzędu/
3
XIV EDYCJA NARODOWEGO KONKURSU EKOLOGICZNEGO „PRZYJAŹNI ŚRODOWISKU”
Wyrażam zgodę na następujące warunki płatności
Centrum Wspierania Inicjatyw Pozarządowych - Stowarzyszenie Europa Nasz Dom
BGŻ S.A. o/Tarnów 28 2030 0045 1110 0000 0227 7840
Wszystkie wpłaty dokumentować należy kopią:
potwierdzonego przez bank przelewu na konto:
Centrum Wspierania Inicjatyw Pozarządowych - Stowarzyszenie Europa Nasz Dom
BGŻ S.A. o/Tarnów 28 2030 0045 1110 0000 0227 7840
Upoważniam Stowarzyszenie Europa Nasz Dom do wystawienia faktury VAT bez naszego podpisu
____________________________
_______________
/podpis prezydenta/burmistrza/wójta/
/data/
_______________________
/pieczęć urzędu/
4