Załącznik Nr 4 - WSPiA Rzeszowska Szkoła Wyższa

Załącznik Nr 4 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania
świadczeń pomocy materialnej dla studentów
studiów stacjonarnych i niestacjonarnych WSPiA w Przemyślu
w roku akademickim 2016/2017
Wyższa Szkoła Prawa i Administracji w Przemyślu
Zamiejscowy Wydział Prawa i Administracji w Rzeszowie
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH
STUDENTÓW
w roku akademickim 2016/2017
I. Dane studenta
Imię:
Nazwisko:
Numer albumu:
Adres stałego zamieszkania studenta
………………………………………
…………………………………………
miejscowość
__-___
………………………….
kod pocztowy
Kolegium:
Kierunek:
ulica, nr
……………………………………….………...
poczta
telefon kontaktowy
□ Administracji, Zarządzania i Biznesu
□ Prawa
□ Bezpieczeństwa wewnętrznego
□ Administracja
□ Prawo
□ Bezpieczeństwo wewnętrzne
□ Zarządzanie
Rok studiów w roku akademickim 2016/2017: …….
Typ studiów:
□ pierwszego stopnia
□ drugiego stopnia
□ jednolite studia magisterskie
Data rozpoczęcia studiów:
Rodzaj studiów:
…………………..
□ stacjonarne
□ niestacjonarne
Proszę o przekazanie pomocy materialnej w formie bezgotówkowej na wskazane konto bankowe:
Nr
rachunku
II. Proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów na podstawie:
□ wysokiej średniej ocen (Załącznik nr 4A)
□ osiągnięć naukowych (Załącznik nr 4B)
□ osiągnięć artystycznych (Załącznik nr 4C)
□ wyników sportowych (Załącznik nr 4D)
□ art. 181 ust. 1a ustawy- Prawo o szkolnictwie wyższym (maturzyści- laureaci olimpiady międzynarodowej albo
laureaci lub finaliści olimpiady przedmiotowej o zasięgu ogólnopolskim) (załącznik nr 4E)
III. Informacje dotyczące równoległego studiowania*):
□ w Wyższej Szkole Prawa i Administracji w Przemyślu
□ w innej uczelni (należy podać nazwę i siedzibę)……….…………………….…….
□ nie dotyczy
rok rozpoczęcia: ………….
rok rozpoczęcia: ………….
IV. Informacje dotyczące ukończonych lub rozpoczętych, a nieukończonych studiów wyższych*):
□ pierwszego stopnia
rok rozpoczęcia: …………...
rok ukończenia: ……………………
□ drugiego stopnia
rok rozpoczęcia: ……………
rok ukończenia: ……………………
□ jednolite studia magisterskie
rok rozpoczęcia: ……………
rok ukończenia: ……………………
□ nie dotyczy
*)
właściwe zaznaczyć
Strona 1/2
V. Oświadczam, że ubiegam się równocześnie o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych
studentów w uczelni:
□ równocześnie ubiegam się o stypendium rektora w .................................................................................................................
podać nazwę uczelni i kierunek studiów, na której Pani/Pan ubiega się o stypendium
□ nie dotyczy
VI. Oświadczenia
1. Świadomy/-a odpowiedzialności karnej, cywilnej oraz dyscyplinarnej oświadczam, że:
1) Zgodnie z art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t. j. Dz. U. z 2012 r., poz. 572
z późn. zm.) nie pobieram stypendium rektora dla najlepszych studentów na więcej niż jednym kierunku studiów
i więcej niż jednej uczelni.
2) Wszystkie załączone dokumenty i dane w nich zawarte są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku
bezprawnie pobranego stypendium rektora dla najlepszych studentów zobowiązuję się do jego zwrotu wraz
z ustawowymi odsetkami.
3) W przypadku złożenia wniosku o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów w innej uczelni zobowiązuję
się zawiadomić Odwoławczą Komisję Stypendialną WSPiA w Przemyślu o przyznanym stypendium w terminie 5 dni od
otrzymania decyzji.
W przypadku wypłaty nienależnego stypendium rektora dla najlepszych studentów w WSPiA w Przemyślu zobowiązuję
się niezwłocznie do jego zwrotu. W sytuacji otrzymywania w WSPiA w Przemyślu innego świadczenia pomocy
materialnej wyrażam zgodę na potrącenie nienależnie wypłaconej mi kwoty z tego świadczenia.
2.
Oświadczam, że żaden tytuł osiągnięć naukowych wymienionych w § 7 Załącznika nr 3 do Regulaminu, nie stanowił
podstawy otrzymania stypendium rektora.
3.
W przypadku zaistnienia jednego ze zdarzeń prawnych o których mowa w § 28 ust. 1 lub § 28 ust. 2 Regulaminu
oświadczam, iż wyrażam zgodę odpowiednio na - zmianę lub uchylenie decyzji o przyznaniu prawa do świadczenia pomocy
materialnej lub/ i ustalenia wysokości świadczenia pomocy materialnej.
4.
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy
materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Prawa i Administracji w Przemyślu na rok akademicki 2016/2017.
5.
Oświadczam, iż decyzję w niniejszej sprawie oraz ewentualne jej zmiany odbiorę w Dziale Stypendialnym WSPiA
w Przemyślu w terminie 14 dni licząc od daty wydania decyzji przez Odwoławczą Komisję Stypendialną.
6.
Oświadczam, że jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie, w niniejszym wniosku, fałszywych oświadczeń
dotyczących okoliczności, od których uzależnione jest nabycie prawa do wnioskowanego świadczenia pomocy materialnej.
7.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135
z późń. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Wyższą Szkołę Prawa i Administracji
w Przemyślu moich danych osobowych do celów stypendialnych.
Rzeszów, dnia ……………………..
data
……………………………………….
podpis studenta obejmujący wszystkie
oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku
Strona 2/2