Zgłoszenie/wniosek zapisu dziecka do klasy I

Szkoła Podstawowa nr 2 im. Przyjaciół Ziemi
66-470 Kostrzyn nad Odrą ul. Banaszaka 1 tel. 752 33 85 fax 752 52 11
e-mail: [email protected] www.sp2.kostrzyn.home.pl
===============================================================================================
ZGŁOSZENIE / WNIOSEK* ZAPISU DZIECKA DO KLASY …….
SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2 IM. PRZYJACIÓŁ ZIEMI W KOSTRZYNIE NAD ODRĄ
DANE DZIECKA
Imię
Drugie imię
PESEL
Data urodzenia
Kod
Miejscowość
Województwo
Kod
Adres zameldowania dziecka
Ulica
Powiat
Miejscowość
Województwo
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Powiat
Nazwisko
Miejsce urodzenia
nr domu
nr lokalu
Gmina
nr domu
nr lokalu
Gmina
DANE SZKOŁY OBWODOWEJ (jeżeli dziecko nie należy do obwodu szkoły)
Nazwa szkoły: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kod
Województwo
Miejscowość
Ulica
Powiat
nr domu
nr lokalu
Gmina
Proszę podać nazwę Szkoły/Przedszkola w której dziecko realizowało
ROCZNE OBOWIĄZKOWE PRZYGOTOWANIE PRZEDSZKOLNE (dotyczy uczniów kl. I)
Nazwa szkoły/przedszkola: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres szkoły/przedszkola: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PUBLICZNYCH SZKÓŁ ( od najbardziej do najmniej preferowanych)
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada:
Tak/nie
Data wpływu
1. Orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej
…………………………………………………………………………………………..
2. Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej
…………………………………………………………………………………………..
3. Orzeczenie o niepełnosprawności
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Choroby dziecka: choroby przewlekłe, alergie
…………………………………………………………………………………………..
DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Dane matki/prawnej opiekunki dziecka*
Imię i nazwisko
Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka*
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki*
Miejscowość, ulica, nr domu/lokalu
Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna*
Miejscowość, ulica, nr domu/lokalu
Adres zameldowania matki/prawnej opiekunki*
Miejscowość, kod, ulica, nr domu/lokalu
Adres zameldowania ojca/prawnego opiekuna*
Miejscowość, kod, ulica, nr domu, lokalu
Nr telefonu kontaktowego matki/prawnej opiekunki*
Nr telefonu kontaktowego ojca/ prawnego opiekuna*
Adres poczty elektronicznej matki/prawnej opiekunki*
Adres poczty elektronicznej ojca/prawnego opiekuna*
Miejsce pracy i nr telefonu do zakładu pracy matki /
prawnej opiekunki*
Miejsce pracy i nr telefonu do zakładu pracy ojca /
prawnego opiekuna*
DEKLARACJE, I INNE INFORMACJE OD RODZICÓW
Deklaruję uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach z:
* religii
TAK
NIE
* etyki
TAK
NIE
TAK
NIE
(Zgodnie z art. 12 ust. 1 Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r.)
Deklaruje uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach z gimnastyki
korekcyjnej
Jeżeli zaznaczone zostało TAK to do dnia 30 sierpnia dostarczyć
należy skierowanie od lekarza rodzinnego lub specjalisty
Przeprowadzenie rozmów, porady i konsultacje z moim
dzieckiem przez pedagoga szkolnego i logopedy
WYRAŻAM ZGODĘ
TAK
NIE WYRAŻAM ZGODY
NIE
Dziecko będzie korzystać z dowozów szkolnych
INFORMACJA
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz.U.Nr133, poz. 883, art.24,32.35)
informuję Pana/Panią, że administrator danych osobowych w Szkole Podstawowej nr 2 w Kostrzynie nad Odrą zbiera i
przetwarza dane osobowe Pana/Pani dziecka w zakresie dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły.
Informuję, że przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do zbierania danych oraz uzupełnienia, uaktualniania, czy
sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Jednocześnie informuję,
że administrator danych osobowych dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione
zgodnie z prawem.
OŚWIADCZENIE WOLI
Zapoznałem/am się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny
pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka uczęszczającego do Szkoły
Podstawowej nr 2 im. Przyjaciół Ziemi w Kostrzynie nad Odrą, a także moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowych w zakresie dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole
pierwszego wyboru, na liście dzieci zakwalifikowanych do przyjęcia lub niezakwalifikowanych, na liście dzieci przyjętych lub na
liście dzieci nieprzyjętych.
Kostrzyn nad Odrą, dn. …………………………………………
…………….…………………………………… ……………………………………….……….
(czytelny podpis matki/prawnej opiekunki*)(czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna*)
Oświadczam, że podane w zgłoszeniu/wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem
świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………….…..…………………… ……………………………………..…………………. ………..…………………………….……………
(data)
(podpis czytelny matki/prawnej opiekunki*)
( podpis czytelny ojca/prawnego opiekuna*)
WYPEŁNIA SZKOŁA
Dane dziecka sprawdzono na podstawie:
 skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka nr …………………… z dnia ……………………

dowodu osobistego dziecka seria ……………… nr………………………………………………….

wykazu dzieci przesłanego z Urzędu Miasta
TAK
NIE
Tożsamość rodzica: matki-ojca/ prawnego opiekuna* ustalono na podstawie dowodu osobistego seria ……..……nr ….……………..…..
Przedstawiono do wglądu świadectwo promocyjne ……………………………………………
Podpis sekretarza szkoły …………………………………………………..