Wydanie drugie - EduGinekolog.pl

Wydanie drugie
Publikacja powstała dzięki wsparciu firmy
Poród przedwczesny
Wydanie drugie
Gdańsk 2014
Redaktor prowadzący: Olga Strzelec
Redakcja: Olga Strzelec
Korekta: Teresa Moroz
Projekt okładki: Andrzej Owsiany
Skład: Renata Kamińska
Seria wydawnicza rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
Copyright © Via Medica
Wydawca: VM Media sp. z o.o., VM Group sp.k.
ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk
tel.: 58 320 94 94, faks: 58 320 94 60
www.viamedica.pl
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Żaden fragment niniejszej publikacji nie może być kopiowany, przechowywany w jakimkolwiek
układzie pamięci i transmitowany elektronicznie, mechanicznie, za pomocą fotokopii, nagrań lub
w jakikolwiek inny sposób bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy.
Niniejsza publikacja ma charakter informacyjno-edukacyjny i jest przeznaczona wyłącznie dla
lekarzy. Jakkolwiek dołożono wszelkich starań, aby informacje zawarte w niniejszej publikacji,
szczególnie na temat dawkowania leków, zostały podane właściwie, to jednak ostateczne decyzje
dotyczące ich stosowania spoczywają na lekarzu. Celem niniejszej publikacji nie jest zastąpienie
postępowania lekarskiego w zakresie diagnozy ani terapii. Odpowiedzialność autorów jest właściwa dla tej formy publikacji i nie jest tożsama z odpowiedzialnością wynikającą z indywidualnej
porady lekarskiej.
W zakresie informacji o lekach wydawnictwo dołożyło wszelkich starań dotyczących rzetelności
publikacji i aktualności informacji w zakresie asortymentu, jak i informacji o lekach oraz o cenach
leków. Jedyną prawnie obowiązującą informacją w tym zakresie na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej są jednak obowiązujące akty prawne, a w zakresie informacji handlowej — oferty cenowe
aptek. W zakresie informacji o lekach jedyną prawnie obowiązującą informacją o leku jest aktualna
charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) oraz ulotka producenta.
Zarówno autorzy, konsultanci, jak i wydawcy niniejszej publikacji nie ponoszą odpowiedzialności
za ewentualne błędy lub szkody związane ze stosowaniem informacji zawartych w niniejszej publikacji. W szczególności nie uwzględnia się roszczeń prawnych w odniesieniu do leków i substancji
chemicznych znajdujących się obecnie w fazie badań klinicznych.
ISBN seria: 978–83–7599–443–8
ISBN tom 13, wydanie 2: 978–83–7599–780–4
Gdańsk 2014
Spis treści
Wstęp
1. Epidemiologia i etiopatogeneza
1
1.1. Epidemiologia
1
1.2. Etiopatogeneza
2
2. Czynniki ryzyka i diagnostyka porodu przedwczesnego
2.1. Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego
6
6
2.1.1. Czynniki demograficzne i wywiad położniczy
8
2.1.2. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa
9
2.1.3. Zakażenia
2.1.4. Czynniki genetyczne
2.2. Diagnostyka porodu przedwczesnego
3. Profilaktyka porodu przedwczesnego
9
10
11
15
3.1. Zaburzenia biocenozy pochwy
15
3.2. Niewydolność/skrócenie szyjki macicy
17
3.2.1. Progesteron
17
3.2.2. Szew szyjkowy
18
3.2.3. Pessar szyjkowy
3.3. Nieprawidłowa implantacja
19
20
3.3.1. Kwas acetylosalicylowy
20
3.3.2. Heparyny drobnocząsteczkowe
21
4. Zastosowanie tokolizy w porodzie przedwczesnym
4.1. Leki tokolityczne
25
28
4.1.1. Antagonista receptora oksytocyny-wazopresyny V1a — atozyban
28
4.1.2. Betamimetyki — fenoterol, salbutamol, albuterol, izoksupryna,
terbutalina, ritodryna
29
4.1.3. Antagoniści wapnia — nifedypina, nitrendypina
32
4.1.4. Donory tlenku azotu — nitrogliceryna, trójazotan glicerylu
33
4.1.5. Inhibitory cyklooksygenazy — indometacyna
34
4.1.6. Siarczan magnezu
35
5. Steroidoterapia i neuroprotekcja
40
5.1. Steroidoterapia
40
5.2. Neuroprotekcja
44
6. Poród przedwczesny w ciąży wielopłodowej
52
6.1. Epidemiologia porodów przedwczesnych w ciążach mnogich
52
6.2. Etiologia porodu przedwczesnego
53
6.3. Czynniki ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego
54
6.4. Czynniki prognostyczne porodu przedwczesnego
54
6.5. Profilaktyka i leczenie
55
6.5.1. Reżim łóżkowy
55
6.5.2. Progesteron
55
6.5.3. Szew szyjkowy
56
6.5.4. Pessarium
56
6.5.5. Leczenie tokolityczne
57
6.5.6. Steroidoterapia
57
7. Postępowanie w przypadku przedwczesnego odpłynięcia
płynu owodniowego
59
7.1. Rozpoznanie
59
7.2. Znaczenie kliniczne PPROM
61
7.3. Postępowanie
62
7.3.1. Postępowanie zachowawcze
63
7.3.1.1. Antybiotyki
63
7.3.1.2. Glikokortykosteroidy
64
7.3.1.3. Tokolityki
65
7.3.1.4. Inne metody zachowawcze
65
7.3.2. Postępowanie czynne
65
8. Sposób zakończenia porodu przedwczesnego 68
8.1. Opieka neonatologiczna a sposób rozwiązania porodu przedwczesnego 68
8.2. Sytuacja położnicza a sposób rozwiązania porodu przedwczesnego
69
8.2.1. Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu
a sposób rozwiązania ciąży niedonoszonej
70
8.2.2. Przedwczesne odpływanie wód płodowych
a sposób rozwiązania ciąży niedonoszonej
71
8.2.3. Położenie płodu a sposób rozwiązania porodu przedwczesnego
72
8.3. Powikłania po cięciach cesarskich w porodach przedwczesnych
9. Algorytm postępowania w porodzie przedwczesnym
76
83
Autorzy
dr n. med. Małgorzata Bińkowska1
dr hab. n. med. Dorota A. Bomba-Opoń2
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Drews3
dr n. med. Żaneta Kimber-Trojnar4
dr n. med. Katarzyna Kosińska-Kaczyńska2
prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak4
dr n. med. Beata Marciniak4
prof. dr hab. n. med. Jan Oleszczuk4
dr hab. n. med. Bronisława Pietrzak2
prof. dr hab. n. med. Agnieszka Seremak-Mrozikiewicz3
dr n. med. Magdalena Słodzińska4
dr n. med. Iwona Szymusik2
dr n. med. Anna Rosner-Tenerowicz5
prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś2
prof. dr hab. n. med. Mariusz Zimmer5
1
I Klinika Ginekologii i Położnictwa CMKP w Warszawie
2
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
3
Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
4
Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
5
II Katedra i Klinika Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
1. Epidemiologia i etiopatogeneza
Dorota A. Bomba-Opoń, Mirosław Wielgoś
1.1. Epidemiologia
Rocznie na świecie około 15 milionów dzieci rodzi się przedwcześnie [1].
Częstość porodów przed 37. tygodniem ciąży waha się od 5% w niektórych
krajach Europy do 18% w subsaharyjskich regionach Afryki [1, 2]. Chociaż
ponad 60% przedwczesnych narodzin ma miejsce w ubogich rejonach świata — krajach południowej Azji i Afryki — to również w wysoko rozwiniętych
państwach, pomimo postępu medycyny, nie udało się w ostatnich dziesięcioleciach istotnie zmniejszyć odsetka porodów przedwczesnych. Szczególnym
przykładem są tutaj Stany Zjednoczone Ameryki Północnej, gdzie w latach
1981–2006 odnotowano zwiększenie częstości występowania porodów
przed 37. tygodniem ciąży o 30% i pomimo obserwowanej w ostatnim okresie stopniowej redukcji 12-procentowy wskaźnik jest jednym z najwyższych
na świecie [2]. Na podstawie danych pochodzących z 19 krajów Europy,
w tym również Polski, obejmujących okres 1996–2008 stwierdzono dość
duży rozrzut w częstotliwości występowania porodów przedwczesnych od
5,5% do 11,1% żywych urodzeń [3]. Najniższy wskaźnik przedwczesnych
narodzin w ciążach pojedynczych charakteryzował Finlandię i Irlandię
(4,3%), a najwyższy Austrię — 8,7%. Notowany w ostatnich latach wyższy
odsetek porodów przedwczesnych dotyczy głównie ciąż wielopłodowych,
osiągnął on wartość 42% we Francji i aż 78% w Austrii. W ponad połowie
analizowanych państw notowano natomiast brak zmian lub zmniejszenie
wartości wskaźników dotyczących porodów przed 37. tygodniem w ciążach
pojedynczych. W Polsce odsetek porodów przedwczesnych zmniejszył się
z 6,8% w 1996 roku do 6,3% w roku 2000, a następnie zwiększył się do
6,8% w 2012 roku [3, 4]. Obecnie w naszym kraju około 5,5% dzieci z ciąż
pojedynczych, a ponad połowa noworodków z ciąż wielopłodowych (51%)
1