1/2 - Powiat Wodzisławski

…….……….……………………
(miejscowość, data)
................................................................
(imię i nazwisko/nazwa firmy*)
...............................................................
(adres zamieszkania/siedziba firmy*)
...............................................................
STAROSTA WODZISŁAWSKI
za pośrednictwem
Wydziału Ochrony Środowiska
ul. Pszowska 92 a
44-300 Wodzisław Śląski
WNIOSEK
O WYKREŚLENIE Z REJESTRU ZWIERZĄT PODLEGAJĄCYCH OGRANICZENIOM NA PODSTAWIE PRZEPISÓW UNII EUROPEJSKIEJ
Na podstawie art. 64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t. j. Dz. U. z 2015 r., poz. 1651 ze zm.)
1. Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia hodowli
2. Opis gatunków:
Lp.
WOŚ.1611.1., wydanie 2.
Nazwa gatunku
w języku łacińskim
(w polskim jeśli nazwa istnieje)
Liczba zwierząt
oraz płeć zwierzęcia
jeśli jest możliwa do ustalenia
Powód wykreślenia
z rejestru
(śmierć zwierzęcia, sprzedaż,
przekazanie)
Data wpisu do rejestru
oraz
nr zaświadczenia
Imię, nazwisko i adres
nowego właściciela
1/2
.........................................................
(podpis wnioskodawcy)
*- niepotrzebne skreślić.
WOŚ.1611.1., wydanie 2.
2/2