docWniosek o przyznanie dodatku na pokrycie
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o przyznanie dodatku na pokrycie
Załącznik nr 7 do procedur przyznawania świadczeo, obiegu dokumentów oraz wzorów dokumentów w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Wejherowie dotyczących ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej Wejherowo , dnia ................................ ............................................................... /imię i nazwisko/ ul. ........................................................... ...... - ................................................... /adres zamieszkania/ Nr Tel.………………………………… e-mail ………………………………… Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wejherowie ul. Sobieskiego 279 A Wniosek o przyznanie dodatku na pokrycie zwiększonych kosztów utrzymania dziecka w związku z jego niepełnosprawnością Zwracam/y się z prośbą o przyznanie dodatku na pokrycie zwiększonych kosztów utrzymania: 1)…………………………………………………….. ur.……………………..… 2)…………………………………………………….. ur.……………………..… 3)…………………………………………………….. ur.……………………..… 4)…………………………………………………….. ur.……………………..… 5)…………………………………………………….. ur.……………………..… Uzasadnienie …................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Informacje dodatkowe: 1. Postanowienie Sądu Rejonowego w ………………………………….….. z dnia …………………… Sygn. akt ………..…………………………..… 2. dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności TAK/NIE ............….................................................... podpis osoby składającej wniosek Załącznik do wniosku: 1. orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności dziecka WNIOSKI PRACOWNIKA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE: …................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Sporządził Zatwierdził DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE: …................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Wejherowo, dnia .............…............................ ............….................................................... podpis i pieczęć dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
