docFormularz zgłoszenia dziecka do żłobka
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz zgłoszenia dziecka do żłobka
Data wpływu formularza Godzina wpływu formularza Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA DO ŻŁOBKA W CENTRUM MAŁEGO DZIECKA I RODZINY W SĘPÓLNIE KRAJEŃSKIM 1. Dane personalne dziecka Imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL 2. Dane personalne rodziców dziecka Matka Imię Nazwisko PESEL Seria i nr dowodu osobistego Telefon Ojciec Imię Nazwisko PESEL Seria i nr dowodu osobistego Telefon 3. Adres miejsca zamieszkania rodziców i dziecka Adres zamieszkania Ulica Miejscowość Gmina Nr domu Kod pocztowy Nr lokalu 4. Miejsce pracy rodziców Matka Nazwa firmy Adres Ojciec Nazwa firmy Adres 5. Informacja o spełnieniu kryteriów określonych w Statucie Żłobka i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie Lp. 1. 2. 3. 4. 5. we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 5 kryteriów wstaw znak x Kryterium Niepełnosprawność dziecka Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie Dziecko wychowujące się w rodzinie zastępczej Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, opinia o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka lub o wczesnej interwencji Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Ne. 127, poz.721 z późn. zm.) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Ne. 127, poz.721 z późn. zm.) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub seperację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Prawomocny wyrok o ustanowieniu rodziny zastępczej Tak Nie
