Wniosek o unieważnienie/zawieszenie/odwieszenie

Wniosek o unieważnienie/zawieszenie/odwieszenie
kwalifikowanego certyfikatu
wydanego przez Certum – Powszechne Centrum Certyfikacji - Asseco Data Systems S.A.
adres do korespondencji: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin
TYP WNIOSKU:
A
01 Rodzaj usługi:
unieważnienie certyfikatu
zawieszenie certyfikatu
odwieszenie certyfikatu
DANE WNIOSKODAWCY:
02 Osoba unieważniająca/zawieszająca/odwieszająca certyfikat:
Subskrybent
Zamawiający / Sponsor
Inna osoba:
03 Imię
B
04 Nazwisko
05 Numer PESEL
06 Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
DOKUMENT TOŻSAMOŚCI WNIOSKODAWCY:
07 Nazwa dokumentu
08 Cechy (seria i numer)
C
09 Organ wydający
TELEFON KONTAKTOWY, POD KTÓRYM WNIOSKODAWCA JEST DOSTĘPNY PRZEZ JEDNĄ GODZINĘ:
Proces unieważnienia zostanie dokończony po kontakcie operatora Certum PCC z Wnioskodawcą.
D
10 Telefon (np. +48 91 4801201)
DANE CERTYFIKATU:
11 Numer karty
E
12 Numer certyfikatu
13 Nazwa powszechna lub imię i nazwisko występujące w certyfikacie
14 Typ certyfikatu
Certyfikat Uniwersalny
Certyfikat z dodatkowymi danymi
PRZYCZYNA UNIEWAŻNIENIA CERTYFIKATU:
15 Przyczyna unieważnienia kwalifikowanego certyfikatu (wypełniane tylko jeśli typ wniosku - unieważnienie):
ujawnienie klucza (kompromitacja), data i godzina domniemanej kompromitacji: ......................
F
nieokreślona
zaprzestanie operacji z wykorzystaniem klucza
anulowanie uprawnień zawartych w certyfikacie
zmiana danych subskrybenta
UWAGI:
16 Dodatkowe informacje i uwagi:
G
17 Adres email do korespondencji (na który należy wysłać potwierdzenie unieważnienia):
DATA I PODPIS:
18 Data (yyyy-MM-dd)
19 Godzina (HH:mm)
21 Podpis wnioskodawcy
H
20 Miejscowość
WYPEŁNIA PRACOWNIK CERTUM:
22 Data złożenia wniosku
23 Godzina
25 Podpis
I
24 Miejscowość
Szczecin
Formularz CCK-DK06-PR05-ZK02
Strona 1/1