zgłoszenie pobytu czasowego trwającego ponad 3

9.
O d c i n e k „A”
Obowiązkowi wojskowemu**)
a)
Nr PESEL
Płeć M /K*)
podlega – nie podlega
b)
(stopień wojskowy, nazwa, seria i nr wojskowego dokumentu osobistego lub
poświadczenia o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych)
ZGŁOSZENIE POBYTU CZASOWEGO
TRWAJĄCEGO PONAD 3 MIESIĄCE
(WKU, w której ewidencji osoba pozostaje)
10.
1.
Dowód osobisty:
seria i numer
a)
(nazwisko i imię/imiona)
(przez kogo wydany oraz data waŜności)
b)
11.
(nazwisko rodowe)
Dokument uprawniający do pobytu na terytorium RP oraz data przekroczenia granicy ***)
c)
(nazwiska i imiona poprzednie)
(nazwa, seria i nr dokumentu, data wydania oraz oznaczenie organu wydającego)
d)
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)
2.
Data i miejsce urodzenia
(rok
3.
cywilny*):
Stan
5. wdowiec
–
miesiąc
1. kawaler
2. panna
6. wdowa
7. rozwiedziony
–
dzień)
Stwierdzam, Ŝe wyŜej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem:
3. Ŝonaty
4. zamęŜna
8. rozwiedziona
(nazwisko i imię)
(seria i nr dowodu osobistego)
(imię i nazwisko małŜonka oraz jego nazwisko rodowe)
4.
(data i podpis wynajmującego, najemcy,
osoby, której przysługuje spółdzielcze prawo
do lokalu lub właściciela lokalu****)
Adres miejsca pobytu czasowego ponad 2 miesiące
LUBIN
Lubin
(miejscowość-dzielnica)
(gmina)
ul.
dolnośląskie
(województwo)
nr domu
5.
Zamierzony czas trwania pobytu:
6.
Adres pobytu stałego
od
Wiarygodność powyŜszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem:
nr lokalu
(data i podpis osoby meldującej się)
do
Zgłoszenie
przyjęto:
nr kodu pocztowego, miejscowość (dzielnica), gmina i województwo
ul.
data zameldowania na pobyt stały
nr domu
nr lokalu
7.
Wykształcenie*): 1. wyŜsze 2. policealne 3. średnie 4. zasadnicze zawodowe 5. gimnazjalne
6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub nie podlega obowiązkowi szkolnemu
8.
Obywatelstwo
(data i podpis pracownika)
*)
**)
***)
****)
5.
O d c i n e k „B”
Właściwe otoczyć obwódką
Nie dotyczy cudzoziemców
Dotyczy cudzoziemców
Niepotrzebne skreślić
Adres miejsca pobytu stałego
miejscowość (dzielnica), gmina i województwo
wypełnia pracownik Urzędu
(odcinek dla Urzędu miejsca pobytu stałego)
ul.
6.
nr lokalu
nr domu
Adres pobytu czasowego ponad 2 miesiące oraz zamierzony czas przebywania:
0211011
Kod terytorialny
LUBIN
Nr PESEL
miejscowość (dzielnica i gmina)
7.
1.
(nazwisko i imię/imiona)
8.
(nazwisko rodowe i z poprzedniego małŜeństwa)
9.
2.
gm.Lubin
ulica
nr domu
nr lokalu
Obywatelstwo
Wykształcenie*): 1. wyŜsze 2. policealne 3. średnie 4. zasadnicze zawodowe 5. gimnazjalne
6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub nie podlega obowiązkowi szkolnemu
(nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego toŜsamość osoby meldującej się)
3.
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)
4.
Data i miejsce urodzenia:
(data i podpis pracownika)