zgłoszenie inwestora - Stare Miasto

Z1 do P-ZP/01/2011
ZGŁOSZENIE INWESTORA
ZAINTERESOWANEGO UZYSKANIEM LOKALIZACJI NA PROWADZENIE
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
NA TERENIE
PARKU PRZEMYSŁOWEGO „STARE MIASTO - PARK”
Nazwa przedsiębiorcy :
Strona 1 z 4
Z1 do P-ZP/01/2011
I. OFERENT
1.
DANE OFERENTA
Pełna nazwa oferenta
Forma prawna prowadzonej działalności (właściwe zaznaczyć)
osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
spółka cywilna
spółka jawna
spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
spółka akcyjna
inna (jaka?)........................................................................................................................................
Wielkość kapitałów lub funduszy własnych
NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej)
REGON
Numer w rejestrze przedsiębiorców
Adres
Kraj
Województwo
Adres strony internetowej
Osoba do kontaktów
Imię i Nazwisko
Stanowisko
Tel.
Fax
E - mail
Informacja dotycząca prowadzonej działalności
Rodzaj działalności
PKD ………………………………………………………………………………………
EKD ………………………………………………………………………………………
Rok rozpoczęcia działalności
Wartość sprzedaży w ostatnim roku
obrotowym ( w tys. zł.)
Liczba zatrudnionych na koniec
ostatniego roku
Główne produkty lub usługi
(proszę wymienić)
Główne rynki ( wymienić )
Udział w całkowitej sprzedaży ( % )
1.
2.
3.
4.
Strona 2 z 4
Z1 do P-ZP/01/2011
II. PRZEDSIĘWZIĘCIE
2.
OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA W PARKU PRZEMYSŁOWYM „STARE MIASTO - PARK”
2.1
Krótki opis przedsięwzięcia gospodarczego planowanego do uruchomienia w PARKU
PRZEMYSŁOWYM „STARE MIASTO - PARK” ( Rodzaj działalności )
2.2
Planowana działalność zgodnie z Polską Klasyfikacją Wyrobów i Usługi (PKWiU)
2.3
Planowane do wdrożenia nowe technologie (związane z procesem produkcyjnym)
2.4
Specyfikacja nieruchomości proponowanych do zagospodarowania
Obszar Parku Przemysłowego na którym planowana jest rozpoczęcie
działalności (proszę wskazać miejscowość, sektor lub nr ewidencyjny działki).
Powierzchnia terenu niezbędna do uruchomienia przedsięwzięcia w Parku
Wielkość planowanego do wybudowania we własnym zakresie budynku
niezbędna do uruchomienia przedsięwzięcia w Parku
Powierzchnia do wynajęcia w obecnych lub wybudowanych przez
zarządzającego Parkiem budynkach niezbędna do uruchomienia
przedsięwzięcia w Parku
2.5
………ha
………m2
………m2
Forma przejęcia nieruchomości:
zakup
dzierżawa
najem
inne
2.6
Proponowane warunki cenowe w przypadku najmu/dzierżawy/zakupu (Proszę podać
oczekiwane warunki cenowe w przypadku najmu/dzierżawy/zakupu)
zakup ……………………………………… (PLN/ar)
dzierżawa ……………………………………… (PLN/ar)
najem
inne
……………………………………… (PLN/ar)
……………………………………… (PLN/ar)
Strona 3 z 4
Z1 do P-ZP/01/2011
2.7
Wartość planowanych nakładów inwestycyjnych (w PLN)
Wyszczególnienie
Planowane wydatki inwestycyjne
Wartość planowanych
nakładów (w PLN)
1. Nabycie gruntów lub prawa ich wieczystego użytkowania
2. Nabycie albo wytworzenie we własnym zakresie środków trwałych
3. Rozbudową lub modernizację istniejących środków trwałych
4. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych
5. Inne nakłady: …………………………………………………………………….
Razem
2.8
Źródła finansowania planowanego przedsięwzięcia (proszę wyszczególnić zgodnie z poniższą
tabelą)
Przewidywane źródła finansowania
w PLN
%
Kredyt bankowy
Środki własne Wnioskodawcy
Inne źródła finansowania ( proszę wymienić jakie)
……………………………………………………………………………
SUMA
2.9
100
Przewidywany poziom zatrudnienia
Wyszczególnienie
Planowana wielkość zatrudnienia (kobiety)
Planowana wielkość zatrudnienia (mężczyźni)
2.10
2012
2013
2014
2015
2016
Harmonogram realizacji planowanej inwestycji
Data rozpoczęcia
inwestycji
…………/…………/……………… rok
Data zakończenia
inwestycji
…………/…………/……………… rok
2.11 Czy Inwestor jest zainteresowany wejściem do Specjalnej Strefy Ekonomicznej EURO-PARK
Mielec i skorzystaniem z ulg strefowych?
TAK
……………………………………..
data
NIE
Podpis i pieczątka osoby prawnie upoważnionej
do reprezentowania firmy
Załączniki:
1. Aktualny odpis z KRS lub zaświadczenie o wpisie do EDG
2. Bilans, rachunek zysków i strat na koniec ostatniego zamkniętego roku i kwartału.
Strona 4 z 4