Szansa na pracę - Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie
UL. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699
www.pupmyszkow.pl
e-mail [email protected]
Program specjalny pn.: „ Szansa na pracę”
Myszków, dnia.....................................
...............................................
Pieczątka wnioskodawcy
WNIOSEK
o organizację robót publicznych
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015
r., poz. 149), rozporządzenia MPiPS z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych
oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U. z 2014r., poz. 864), a w
przypadku , gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej zastosowanie ma rozporządzeniem Komisji (UE) Nr
1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.)
wyrażam gotowość i wnioskuję o zorganizowanie zatrudnienia w robót publicznych w pełnym wymiarze czasu pracy dla
bezrobotnego(ych) zarejestrowanego(ych) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie.
W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia
udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd w dokumentację w okresie rozpatrywania wniosku i w
okresie trwania umowy. Każdy punkt wniosku należy wypełnić czytelnie bez pozostawiania niewypełnionych rubryk. Nie należy
modyfikować i usuwać treści wniosku.
I.
DANE ORGANIZATORA ROBÓT PUBLICZNYCH
1.
Nazwa organizatora robót publicznych …………………………………………………………………………………………...
2.
Adres siedziby……………………………………………………………………………………………………………………..
3.
Rodzaj działalności ............................................................................................data rozpoczęcia..................................................
4.
Miejsce prowadzenia działalności .................................................................................................................................................
5.
Forma prawna organizacyjno – prawna ……................................................................................................................................
6.
Nazwisko i imie oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do podpisywania umowy ........................................................
.........................................................................................................................................................................................................
7.
NIP…………………………………………………….REGON………………………………………………………………...
8.
Stopa procentowa na ubezpieczenie wypadkowe ..........................................................................................................................
II.
DANE PRACODAWCY WSKAZANEGO PRZEZ ORGANIZATORA, U KTÓREGO BĘDĄ ZATRUDNIENI
SKIEROWANI BEZROBOTNI
1.
Nazwa pracodawcy ……………………………….............................…………………………………………………………...
2.
Adres siedziby……………………………………………………………………………………………………………………..
3.
Rodzaj działalności ............................................................................................data rozpoczęcia..................................................
4.
Miejsce prowadzenia działalności ............................................................................................ .....................................................
5.
Forma prawna organizacyjno – prawna …….................................................................................................................... ............
6.
NIP…………………………………………………….REGON………………………………………………………………...
7.
Stopa procentowa na ubezpieczenie wypadkowe ..........................................................................................................................
DANE DOTYCZACE ORGANIZACJI ROBÓT PUBLICZNYCH
III.
1.
Liczba bezrobotnych proponowana do zatrudnienia ....................................................................................................................
2.
Szczegółowy plan zatrudnienia nowoutworzonych stanowisk pracy:
LP
STANOWISKO
Ilość
stanowisk
Proponowane
wynagrodzenie
brutto
Proponowana
kwota
refundacji
( do 2 065zł z
ZUS)*
Proponowana
data zatrudnienia
Okres
zatrudnienia
(od-do)
1.
2.
3.
*Max. okres refundacji – 5 miesięcy
3.
Pożądane lub niezbędne kwalifikacje do zatrudnienia bezrobotnych:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
4.
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
5.
Osoby upoważnione przez wnioskodawcę do współpracy z urzędem w sprawie kierowania i zatrudniania bezrobotnych:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
6.
Numer konta, na które przekazywana będzie refundacja:..............................................................................................................
7.
Po zakończeniu robót publicznych zapewniam/ nie zapewniam zatrudnienia* dla ...............................osób w formie:
 umowy o pracę na czas określony
- na okres …………….
- wymiar czau pracy …………………………..
 umowy o pracę na czas nieokreślony - na okres ……………. - wymiar czau pracy …………………………..
 umowy o pracę na zastępstwo
- na okres …………….
 umowy cywilno –prawnej
- na okres …………….
- wymiar czau pracy …………………………..
*okres zatrudnienia nie może być krótszy niż 30 dni.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczam, że dane zawarte
w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
………………………...........……...………
( pieczęć i podpis Organizatora/Pracodawcy)
Załączniki:
1. W przypadku spółek kserokopia KRS lub umowa spółki.
2. Statut podmiotu, uchwały dla jednostek budżetowych
3. Oświadczenie o prowadzeniu lub nie prowadzeniu działalności gospodarczej – Załącznik Nr 1
4. Oświadczenie pracodawcy o otrzymanej pomocy de minimis (dot. beneficjentów pomocy de minimis)
- Załącznik Nr 2
5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis ( dot. beneficjentów pomocy de minimis)
6. Zgłoszenie krajowej oferty pracy.
OŚWIADCZENIA PRACODAWCY*:
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa
w art. 233 § 1 Kodeks karny, oświadczam że:
1.
Zatrudniam / nie zatrudniam** co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywaniepracy na podstawie
stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą);
2. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy;
3. Nie zalegam / zalegam** z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych;
4. Nie zalegam / zalegam** z płatnościami składek wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
5. Nie zalegam / zalegam** z opłacaniem w terminie innych danin publicznych;
6. Posiadam / nie posiadam** w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
7. Nie zalegam / zalegam** w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem
w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne,Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych;
8. Spełniam warunki / nie spełniam** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia
2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE
L 352 z 24.12.2013r., str. 1).
9. Spełniam warunki / nie spełniam** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr1408/2013z dnia 18 grudnia
2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze
rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013).
10. Jestem świadomy(a), że refundacja kosztów poniesionych na wynagrodzenia i składki na ubezpieczenie społeczne za
skierowanego (ych) do pracy bezrobotnego (ych) w ramach robót publicznych są finansowana ze środków publicznych i w
związku z tym podlegają szczególnym zasadom rozliczania;
11. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie jeżeli w okresie od dnia
złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku.
12. Zostałem poinformowany/a, że treść wszystkich aktów prawnych, dotyczących organizacji robót publicznych jest dostępna
do wglądu w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie pokoju 317 (III piętro) oraz na stronie internetowej
www.pupmyszkow.pl.
Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej
osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją
umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.).
Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu
i poprawiania swoich danych osobowych.
....................................................
( data )
*
**
.............................................................................
( pieczątka, podpis Organizatora/Pracodawcy)
pracodawca zatrudniający co najmniej jedną osobę na umowę o pracę.
niewłaściwe skreślić
Punkty 8-9 wypełniają pracodawcy podlegający pomocy publicznej
Załącznik Nr 1 do wniosku
…………………………………..
( pieczątka wnioskodawcy)
Myszków ………………………..
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że ………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………….
( nazwa i adres zakładu pracy )
prowadzi działalność gospodarczą / nie prowadzi działalności gospodarczej *
w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
( Dz.U z 2007r. Nr.59, poz 404 z późn. zm.)
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczam, że dane zawarte
w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
*niewłaściwe skreślić
………………………………………….………
(data, pieczęć i podpis Pracodawcy)
___________________________________________________________________________________________
Załącznik Nr 1 do wniosku
………………………………..
( pieczątka wnioskodawcy)
Myszków ………………………..
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że środki finansowe przyznane przez Powiatowy Urzd Pracy na zatrudnienie dotyczą stanowiska pracy
związanego z realizacją zadań statutowych, a nie z prowadzeniem działalności gospodarczej.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczam, że dane zawarte
w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
………………………………………….………
(data, pieczęć i podpis Pracodawcy)
Proszę podpisać tylko jedno właściwe oświadczenie
Załącznik Nr 2 do wniosku
Myszków, dnia ........................
…………………….…………………………………..……………………………
( pieczęć Pracodawcy )
Oświadczenie o pomocy de minimis
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego - kto zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3- oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne
z prawdą.
Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe w ramach jednego
przedsiębiorstwa nie uzyskałem (łam) / uzyskałem ( łam)* pomocy de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz
zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis.
Lp.
Organ udzielający
pomocy
Podstawa
prawna
Dzień
udzielenia
pomocy
( d-m-r)
Wartość
pomocy
w euro
Nr programu
pomocowego ,
decyzji lub
umowy
dołączyć kopie wszystkich
Przeznaczenie pomocy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM:
XXXXXX
………………….…………………………..
(data i czytelny podpis Pracodawcy)
*niewłaściwe skreślić
XXXXXX