Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie
Transkrypt
Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie
Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie UL. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699 www.pupmyszkow.pl e-mail [email protected] Rezerwa ministra – „Program realizacji robót publicznych w regionach wysokiego bezrobocia” Myszków, dnia..................................... ............................................... Pieczątka wnioskodawcy WNIOSEK o organizację robót publicznych na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm), rozporządzenia MPiPS z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r., poz. 864), a w przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej zastosowanie ma rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.) wyrażam gotowość i wnioskuję o zorganizowanie zatrudnienia w robót publicznych w pełnym wymiarze czasu pracy dla bezrobotnego(ych) zarejestrowanego(ych) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd w dokumentację w okresie rozpatrywania wniosku i w okresie trwania umowy. Każdy punkt wniosku należy wypełnić czytelnie bez pozostawiania niewypełnionych rubryk. Nie należy modyfikować i usuwać treści wniosku. I. DANE ORGANIZATORA ROBÓT PUBLICZNYCH 1. Nazwa organizatora robót publicznych …………………………………………………………………………………………... 2. Adres siedziby…………………………………………………………………………………………………………………….. 3. Rodzaj działalności ............................................................................................data rozpoczęcia.................................................. 4. Miejsce prowadzenia działalności ................................................................................................................................................. 5. Forma prawna organizacyjno – prawna ……................................................................................................................................ 6. NIP…………………………………………………….REGON………………………………………………………………... II. DANE PRACODAWCY WSKAZANEGO PRZEZ ORGANIZATORA, U KTÓREGO BĘDĄ ZATRUDNIENI SKIEROWANI BEZROBOTNI 1. Nazwa pracodawcy ……………………………….............................…………………………………………………………... 2. Adres siedziby…………………………………………………………………………………………………………………….. 3. Rodzaj działalności ............................................................................................data rozpoczęcia.................................................. 4. Miejsce prowadzenia działalności ............................................................................................ ..................................................... 5. Forma prawna organizacyjno – prawna …….................................................................................................................... ............ 6. NIP…………………………………………………….REGON………………………………………………………………... 7. Stopa procentowa na ubezpieczenie wypadkowe .........% 8. Aktualny stan zatrudnienia……………………………….......... 1 DANE DOTYCZACE ORGANIZACJI ROBÓT PUBLICZNYCH III. 1. Liczba bezrobotnych proponowana do zatrudnienia .................................................................................................................... 2. Szczegółowy plan zatrudnienia nowoutworzonych stanowisk pracy: LP STANOWISKO Ilość stanowisk Proponowane wynagrodzenie brutto Proponowana kwota refundacji Proponowana data zatrudnienia Okres zatrudnienia (od-do) 1. 2. 3. 3. Pożądane lub niezbędne kwalifikacje do zatrudnienia bezrobotnych: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za współpracę z urzędem:……………………………………………………………… stanowisko…………………………… telefon,………………………………….e-mail:…………….………………………… 6. Numer konta i nazwa Banku na które przekazywana będzie refundacja: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7. Po zakończeniu robót publicznych zapewniam zatrudnienie dla ...............................osób w formie: umowy o pracę na czas określony* - na okres ……………. - wymiar czau pracy ………………………….. umowy o pracę na czas nieokreślony - na okres ……………. - wymiar czau pracy ………………………….. umowy o pracę na zastępstwo* - na okres ……………. umowy cywilno –prawnej* - na okres ……………. - wymiar czau pracy ………………………….. *okres zatrudnienia nie może być krótszy niż 30 dni. Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.). ………………………...........……...……… ( pieczęć i podpis Organizatora) 2 Załączniki: W przypadku spółek kserokopia KRS lub umowa spółki. Statut podmiotu, uchwały dla jednostek budżetowych. Oświadczenie Pracodawcy – Załącznik Nr 1 Oświadczenie o prowadzeniu lub nie prowadzeniu działalności gospodarczej – Załącznik Nr 2 i Nr 2 a Oświadczenie pracodawcy o otrzymanej pomocy de minimis (dot. beneficjentów pomocy de minimis) - Załącznik Nr 3. 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (dot. beneficjentów pomocy de minimis). 1. 2. 3. 4. 5. ADNOTACJA PUP W MYSZKOWIE Potwierdzam prawidłowość wypełnienia wniosku oraz kompletność wymaganych załączników do wniosku ……………………………………. (data i podpis pracownika PUP) Wniosek został rozpatrzony w dniu……………………………….. negatywnie/pozytywnie w zakresie robót publicznych. ………………………………………………… (podpis Dyrektora lub Zastępcy Dyrektora PUP w Myszkowie) 3 Załącznik Nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 Kodeks Karny, oświadczam że: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy; Nie zalegam / zalegam** z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych; Posiadam / nie posiadam** w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; Nie zalegam / zalegam** w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych; W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany** prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy; Nie jestem objęty / jestem objęty** postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; Oświadczam, że ciąży/nie ciąży*** na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy; Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 1). Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr717/2014 z dnia 28 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014). Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. Zapoznałem się z zasadami organizacji robót publicznych zawartymi w ustawie z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz rozporządzenia MPiPS z dn. 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864) Zostałem poinformowany/a, że treść wszystkich aktów prawnych, dotyczących organizacji robót publicznych jest dostępna do wglądu w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie w pokoju 317 (III piętro) oraz na stronie internetowej www.pupmyszkow.pl. Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.). Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu i poprawiania swoich danych osobowych. .................................................... ( data ) ............................................................................. ( pieczątka, podpi s Pracodawcy) ** pracodawca zatrudniający co najmniej jedną osobę na umowę o pracę. *** niewłaściwe skreślić Punkty 8-9 wypełniają pracodawcy podlegający pomocy publicznej 4 Załącznik Nr 2 do wniosku ………………………………….. ( pieczątka Pracodawcy) Myszków ……………………….. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że ………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………. ( nazwa i adres zakładu pracy ) prowadzi działalność gospodarczą / nie prowadzi działalności gospodarczej * w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz.U z 2007r. Nr.59, poz 404 z późn. zm.) Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.). *niewłaściwe skreślić ………………………………………….……… (data, pieczęć i podpis Pracodawcy) ___________________________________________________________________________________________ Załącznik Nr 2 a do wniosku ……………………………….. ( pieczątka wnioskodawcy) Myszków ……………………….. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że środki finansowe przyznane przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie na zatrudnienie dotyczą stanowiska pracy związanego z realizacją zadań statutowych, a nie z prowadzeniem działalności gospodarczej. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.). ………………………………………….……… (data, pieczęć i podpis Pracodawcy) Proszę podpisać tylko jedno właściwe oświadczenie 5 Załącznik Nr 3 do wniosku Myszków, dnia ........................ …………………….…………………………………..…………………………… ( pieczęć Pracodawcy ) Oświadczenie o pomocy de minimis Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.). Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe w ramach jednego przedsiębiorstwa nie uzyskałem (łam) / uzyskałem (łam)* pomocy de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis. Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy ( d-m-r) Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy dołączyć kopie wszystkich Przeznaczenie pomocy 1. 2. 3. 4. 5. 6. RAZEM: XXXXXX XXXXXX ………………….………………………….. (data i czytelny podpis Pracodawcy) *niewłaściwe skreślić 6