wniosek - Szkoła Podstawowa nr 21 w Lublinie

WNIOSEK
o przyznanie świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym
w Szkole Podstawowej nr 21 im. Królowej Jadwigi w Lublinie
I. Dane ucznia ubiegającego się o1:
dofinansowanie do podręczników szkolnych do klasy ……………………………………………….
zwolnienie z opłaty ubezpieczenia
zwolnienie z opłaty Rady Rodziców
pomoc rzeczową (jaką?) ………………………………………………….…..…………………………………..
korzystanie z bezpłatnych obiadów w stołówce szkolnej
inne formy pomocy ………………………………………………………………………………………………………….……
Proszę o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla:
Imię i nazwisko ucznia
Klasa
Imię i nazwisko wychowawcy
Rok szkolny
Adres zamieszkania ucznia
Telefon kontaktowy
Imiona i nazwiska
rodziców/opiekunów
II. Oświadczam, że:
1) moja rodzina składa się z ................................................osób, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym;
Nazwisko i imię członka
Stopień
Miesięczna wysokość
Lp.
Data urodzenia
rodziny
pokrewieństwa
dochodów netto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Ogółem dochody
2) średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w mojej rodzinie (w miesiącu poprzedzającym
złożenie wniosku lub w miesiącu składania wniosku) wynosi ........................... zł.
1
Właściwe zaznaczyć krzyżykiem, wykropkowane wypełnić.
1
III. Wniosek o przyznanie pomocy motywuję trudną sytuacją materialną, wynikającą z sytuacji
określonych w art. 7 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. (pomimo
przekroczenia kryterium dochodowego) ze względu na:

ubóstwo,

sieroctwo,

bezdomność

bezrobocie,

niepełnosprawność,

długotrwała lub ciężka choroba,

przemoc w rodzinie,

potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi,

potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności,

bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa
domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych,

brak umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej całodobowe placówki
opiekuńczo-wychowawcze,

trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status
uchodźcy lub ochronę uzupełniającą,

trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego,

alkoholizm lub narkomanię,

zdarzenie losowe i sytuację kryzysową,

klęskę żywiołową lub ekologiczną,
Inne zdarzenie losowe – (jakie?) ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Szczegółowe uzasadnienie wniosku o udzielenie pomocy ze wskazaniem przyczyn trudnej sytuacji
(pomimo przekroczenia kryterium dochodowego)
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2
V. Oświadczenia wnioskodawcy:
1) świadomy/-a/ odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że podane
przeze mnie we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym;
2) zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania szkoły o zmianie sytuacji materialnej mojej
rodziny;
3) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku do celów związanych
z
realizacją
pomocy
materialnej
o
charakterze
socjalnym,
zgodnie z
ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn.
zm.). Zostałem poinformowany, ze administratorem danych osobowych jest Szkoła Podstawowa nr 21
im. Królowej Jadwigi w Lublinie z siedzibą przy ul. Zuchów 1, 20-047 Lublin oraz że dane będą
przetwarzane wyłącznie w ww. celu, nie będą one przedmiotem sprzedaży i udostępniania innym
podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych przepisami prawa.
Mam świadomość, iż podanie danych jest dobrowolne, przysługuje mi także prawo dostępu do treści
danych, ich poprawiania, modyfikacji oraz skorzystania z innych uprawnień wynikających
z ww. Ustawy.
VI. Do wniosku dołączam:

Zaświadczenia/oświadczenia2 o wysokości dochodów osiąganych przez członków rodziny,

Zaświadczenie/oświadczenie2o korzystaniu przez rodzinę ze świadczeń pieniężnych
z pomocy społecznych,

decyzję lub zaświadczenie o wysokości otrzymywanego stypendium o charakterze
socjalnym,

inne dokumenty......................................................................................................................
(jeżeli są składane należy określić jakie)
..........................................................................................................................................................
…..................................................................
.......................................................................
(miejscowość i data)
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
Decyzja Komisji Opiekuńczej:
Decyzją Komisji Opiekuńczej zakwalifikowano /nie zakwalifikowano2 do pomocy w formie:

zwolnienia z opłaty ubezpieczenia
data:……..

zwolnienia z opłaty Rady Rodziców
data:……..

korzystania z bezpłatnych posiłków w stołówce szkolnej;
data:……..

pomocy rzeczowej (jaką?) …….……………………………………………………………………
data:……..

dofinansowania do podręczników szkolnych do klasy ………………………..
data:……..
Inne formy pomocy …………………………………………………………..…………………………….………
data:……..
Podpisy członków Komisji Opiekuńczej
1. ……………………………………………
2. …………………………………………
2
Niepotrzebne skreślić
3