Formularz wniosku do pobrania (format PDF)

GM - 40
WNIOSEK
ZEZWOLENIE NA ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO
W CELU PRZEPROWADZENIA ROBÓT
Szczytno, dnia.....................................
Nazwisko……………………………………….
Imię ..............................................................
Adres ............................................................
Telefon .........................................................
PESEL
BURMISTRZ MIASTA SZCZYTNO
Ul. Sienkiewicza 1
12 – 100 Szczytno
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu przeprowadzenia robót
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy ......................................................
w Szczytnie, w celu przeprowadzenia robót związanych z ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………1
zgodnie z lokalizacją na załączonym planie sytuacyjnym.
1. Okres zajęcia pasa drogowego: od dnia ............................ do dnia ................................... , tj.: …….. dni
2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego:
- jezdnia do 20 % szerokości
- dł. ……., szer. …...., pow. …… (m2)
- jezdnia powyżej 20% do 50 % szerokości
- dł. ……., szer. …...., pow. …… (m2)
- jezdnia powyżej 50 % szerokości
- dł. ……., szer. …...., pow. …… (m2)
- inne: ……………………………..2
- dł. ……., szer. …...., pow. …… (m2)
3. Inwestorem jest: ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa firmy lub imię i nazwisko, adres, nr telefonu)
1
Wpisać rodzaj robót, np.: wykonania przyłącza do …., wykonania zjazdu, remontu elewacji budynku, usunięcia
awarii … itp.
2
Wymienić rodzaj elementu: chodnik, zieleniec, pobocze, zatoka, ścieżka rowerowa, itp.
2
4. Wykonawcą robót będzie ...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
(nazwa firmy lub imię i nazwisko, adres, nr telefonu)
5. Osobą odpowiedzialną za prowadzenie robót, oznakowanie i zabezpieczenie terenu pasa drogowego
będzie...............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, funkcja, adres i nr telefonu)
6. Oświadczam, że:
•
inwestor posiada zezwolenie zarządcy drogi na umieszczenie w/w urządzenia w pasie drogowym,
wydane decyzją nr ……………………… z dnia ……………………………
•
inwestor posiada ważne pozwolenie na budowę nr ……………………. z dnia ……………….. /
/ w dniu ………………. inwestor zgłosił budowę / prowadzenie robót budowlanych*3
właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej
Przedkładam następujące załączniki:
1. Plan sytuacyjny zajmowanego pasa drogowego w skali: 1:1000 / 1:500* z podaniem wymiarów zajęcia.
2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu drogowego na czas robót / Informację o sposobie zabezpieczenia robót i
ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem odcinka zajmowanego odcinka pasa
drogowego.*
3.4. Harmonogram robót.4*
5. Kserokopia decyzji na umieszczenie urządzenia w pasie drogowym
...............................................................
(podpis wnioskodawcy)
3
4
* Niepotrzebne skreślić
W przypadku realizacji robót etapami.