WYKAZ ZAKŁADÓW PRZETWARZANIA Adresat: GŁÓWNY

Adresat:
GŁÓWNY INSPEKTOR OCHRONY ŚRODOWISKA
WYKAZ ZAKŁADÓW PRZETWARZANIA
I. DANE WPROWADZAJĄCEGO SPRZĘT
Firma przedsiębiorcy
Numer rejestrowy1)
II. DANE PROWADZĄCEGO ZAKŁAD PRZETWARZANIA
Firma przedsiębiorcy
Oznaczenie siedziby i adres
Numer rejestrowy1)
NIP2)
REGON2)
Termin obowiązywania umowy
Dzień
Miesiąc
Rok
Bezterminowo
III. INFORMACJE O ZAKŁADZIE PRZETWARZANIA
Lp.
Adresy zakładów przetwarzania3)
Numer i nazwa grupy oraz numer
i nazwa rodzaju sprzętu4)
[-]
[-]
[-]
Informacja o zdolnościach
przetwórczych zakładu
przetwarzania
[Mg/rok]
1
2
3
4
IV. DANE OSOBY SPORZĄDZAJĄCEJ WYKAZ
Imię
Telefon słuŜbowy2)
Data
Nazwisko
Fax słuŜbowy 2)
E-mail słuŜbowy 2)
Podpis5) i pieczątka2), 5) wprowadzającego sprzęt
Objaśnienia:
1)
Numer rejestrowy, o którym mowa w art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zuŜytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. Nr 180, poz. 1495, z 2008 r.
Nr 223, poz. 1464 oraz z 2009 r. Nr 79, poz. 666).
2)
O ile posiada.
3)
Podać, jeŜeli przedsiębiorca posiada kilka zakładów przetwarzania lub jeŜeli adres zakładu przetwarzania jest inny niŜ adres przedsiębiorcy.
4)
Numer i nazwa grupy oraz numer i nazwa rodzaju sprzętu elektrycznego i elektronicznego, z którego powstał przyjmowany przez prowadzącego zakład przetwarzania
zuŜyty sprzęt, zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zuŜytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
5)
Dotyczy formy pisemnej wykazu.