Karta na obóz zimowy Sokoła

X. Regulamin kolonisty/obozowicza.
1. KaŜdy kolonista/obozowicz zobowiązany jest do ścisłego przestrzegania regulaminu. Winien stosować
się do poleceń kierownika oraz wychowawców.
2. Zabrania się samowolnego opuszczania terenu kolonii/obozu. Wszystkie wyjścia poza teren ośrodka
odbywają się w sposób zorganizowany, pod opieką wychowawcy. Uczestnicy kolonii/obozu zobligowani
są do przestrzegania porządku dnia. KaŜdy uczestnik dba o czystość ośrodka i jego otoczenia.
3. Zabrania się działań zagraŜających bezpieczeństwu, zdrowiu i mieniu swojemu i innych uczestników
kolonii/obozu.
4. Zabrania się spoŜywania napojów alkoholowych, narkotyków, środków odurzających, palenia tytoniu,
wulgarnego zachowania, wszczynania awantur, bijatyk, zakłócania spokoju innym uczestnikom
wypoczynku.
5. KaŜdy uczestnik powinien pilnować swoich rzeczy osobistych, pieniędzy oraz dokumentów
(legitymacja). Zalecamy zdeponowanie pieniędzy u wychowawcy.
6. Za zagubiony sprzęt RTV oraz inne wartościowe rzeczy uczestnika pozostawione bez opieki
(nie zdeponowane u wychowawcy lub kierownika) organizator nie ponosi odpowiedzialności.
7. Nie zastosowanie się do ww. regulaminu pociąga za sobą określone konsekwencje włącznie
z dyscyplinarnym usunięciem z kolonii/obozu na koszt rodziców lub opiekunów z powiadomieniem
szkoły do której uczęszcza obozowicz.
8. Rodzice lub opiekunowie uczestnika wypoczynku ponoszą materialną odpowiedzialność za szkody
wyrządzone podczas pobytu na kolonii/obozie. Dziecko nie będzie wydane innym osobom niŜ osoby
uprawnione (takŜe podczas trwania wypoczynku).
9. Zabrania się posługiwania otwartym ogniem oraz grzałkami w budynku. Zakazuje się samowolnego
rozpalania ognisk. W przypadku zauwaŜenia poŜaru lub sytuacji groŜącej poŜarem naleŜy natychmiast
powiadomić wychowawcę i/lub kierownika.
10. Nie wolno podejmować prób napraw instalacji znajdujących się w budynku (zwłaszcza elektrycznej).
Zabrania się uŜywania sprzętu przeciwpoŜarowego dla celów nie związanych z akcją ratowniczą.
W czasie zagroŜenia poŜarowego uczestnicy kolonii/obozu opuszczają teren pod opieką wychowawców
(bez ekwipunku).
11. Obóz ma charakter rekreacyjno-wypoczynkowy z przewagą nauki i doskonalenia jazdy na nartach.
Większość zajęć odbywać się będzie na świeŜym powietrzu po dostosowaniu ubioru do pogody.
12. Jazda na nartach podczas zajęć ramowych i w czasie wolnym od zajęć, moŜe odbywać się tylko
w miejscu do tego wyznaczonym oraz pod opieką instruktora i wychowawcy.
13. Uczestnicy wycieczki idą zwartą grupą, stosując się do nakazów i zaleceń kierownika oraz
wychowawcy.
14. W czasie marszu naleŜy zwracać baczną uwagę na poruszające się pojazdy mechaniczne. Jezdnię
wolno przekraczać tylko w miejscach do tego przeznaczonych, zachowując szczególną ostroŜność.
Zabrania się wybiegania na jezdnię, popychania oraz innych lekkomyślnych postępowań.
15. KaŜdy uczestnik obozu zimowego powinien posiadać: legitymację szkolną, kask narciarski,
odpowiednie ubranie i obuwie zimowe oraz narciarskie.
…………………………………
…………………………………..………………
(miejscowość, data)
(czytelny podpis dziecka/uczestnika)
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I.
INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU.
1. Organizator: Towarzystwo Gimnastyczne „Sokół" Myślenice
ul. Henryka Jordana 3, 32-400 Myślenice
2. Forma wypoczynku: zimowy obóz rekreacyjno – wypoczynkowy
3. Adres placówki: Victor Berg Resort
Stronie Śląskie Wieś 33i, 57-550 Stronie Śląskie
Kontakt telefoniczny: +48 504 433 833
4. Czas trwania: 8 – 15.02.2014 r.
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE
DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU.
1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………….
2. Data urodzenia:
……………………………………………………………………..
3. Adres zamieszkania:
…………………………………………………………….
4 Nr tel. kontaktowego: ………………………..…………………………………..
XI. OŚWIADCZENIE
1. Stwierdzam, Ŝe podałam(-em) wszystkie znane mi i prawdziwe informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na obozie zimowym oraz akceptuję jego
regulamin.
5. Nr PESEL:
2. W razie zagroŜenia zdrowia lub Ŝycia mojego dziecka zgadzam się na jego leczenie
szpitalne, zabiegi diagnostyczne bądź operacje.
6. Adres i telefon kontaktowy z rodzicami w czasie pobytu
3. Dziecko zostanie przyprowadzone na miejsce zbiórki tj. górny parking krytej pływalni MOKiS
(wjazd od ul. Jana Dunin-Brzezińskiego) w sobotę 8.02.2014 o godz. 8.00. Dziecko zostanie
odebrane od wychowawcy po powrocie z obozu z miejsca zbiórki w sobotę 15.02.2016 ok. godz.
16.00.
dziecka na obozie, jeśli jest inny niŜ w pkt. 3 i 4;
4. Uczestnikowi nie przysługuje zwrot jego świadczenia na rzecz Organizatora bądź części tego
świadczenia w przypadku niepełnego udziału w obozie z przyczyn, za które Organizator
nie odpowiada. W szczególności zwrot świadczenia bądź części świadczenia nie przysługuje
uczestnikowi, względem którego zastosowano karę przewidzianą w pkt. 7 powyŜszego regulaminu.
……………………………………..
…………………………….………………………
(miejscowość, data)
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
……………………………..………………………
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………..………………………………….……………….
7. Numery tel. dziecka: ...……………….…………………………………………
III. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA.
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCWE WYPOCZYNKU.
1.
Dziecko przebywało na ................................................................................................................
Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka*: omdlenia, drgawki z utratą przytomności,
(forma i adres palcówki)
częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności,
od dnia .............................................. do dnia .................................................................. roku.
przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie,
inne: .……............................................................................................................................
2.
Przebyte
choroby*
(podać
w
którym
roku):
Ŝółtaczka
zakaźna
.............,
dur
.........................................
........................................................
(data)
(czytelny podpis kierownika placówki)
brzuszny
(tyfus)............., błonica ............., inne zakaźne ................................................................,
zapalenie nerek ..............., zapalenie wyrostka robaczkowego .................., częste anginy
........................, zapalenie ucha ....................., cukrzyca ................., padaczka ................,
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU
W PALCÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniach itp.).
................................................................................................................................................
inne choroby: .....................................................................................................................
3.
Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu: tan, nie* podać powód: ........................................
4.
Na jaki pokarmy i leki dziecko jest uczulone: ..........................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5.
Czy dziecko otrzymało surowicę (jaką, kiedy): ........................................................................
IV. INFORMACJE WYCHOWAWCY KLASY (w przypadku braku moŜliwości
uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic, prawny opiekun dziecka).
Uczeń interesuje się: ..................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
.............................................
..........................................................................
(miejscowość, data)
(podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)
naleŜy do koła zainteresowań: .....................................................................................................
uprawia dyscyplinę sportową: ......................................................................................................
inne uwagi o uczniu: ...................................................................................................................
IX. UWAGI I SPOSTRZEśENIA WYCHOWAWCY – INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS POBYTU NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................
...............................................
(miejscowość, data)
(podpis wychowawcy klasy, pieczęć szkoły)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
V. INFORMACJE PIELĘGNIARKI (HIGIENISTKI SZKOLNEJ).
Szczepienia ochronne (podać) rok: tęŜec ................., błonica ...................., dur .................., inne:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........................................
......................................................
(miejscowość, data)
(podpis pielęgniarki szkolnej)
..............................................
........................................................
(miejscowość, data)
(podpis wychowawcy – instruktora)
VI. OPINIA LEKARZA (wymagane w przypadku form wypoczynku aktywnego, narciarskich,
sportowych).
Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie): .............................................................................
................................................................................................................................................
1. dziecko moŜe być uczestnikiem (rodzaj obozu): ..........................................................................
wskazania i przeciwwskazania: .....................................................................................................
2. dziecko nie kwalifikuje się na (rodzaj obozu): …...........................................................................
...................................................
........................................................
(miejscowość, data)
(podpis i pieczęć lekarza)
www.sokol.myslenice.pl
* właściwe podkreślić