Sprzeciw - ZOZ 2 Rzeszów

Z G Ł O S Z E N IE W Y P E Ł N IĆ D U Ż Y M I L IT E R A M I C Z A R N Y M I L U B N IE B IE S K IM K O L O R E M , W P R Z Y P A D K U N IE P R A W ID Ł O W E G O W Y P E Ł N IE N IA , Z G Ł O S Z E N IE B Ę D Z IE O D E S Ł A N E D O N A D A W C Y B E Z R E JE S T R A C JI W C E N T R A L NYM
R E JE S T R Z E S P R Z E C IW Ó W .
Z G Ł O SZ E N IE
W n oszę o w p is w C en traln ym R ejestrze S p rzeciw ów , iż w yrażam sp rzeciw n a p ob ran ie p o
śm ierci k om órek , tk an ek i n arząd ów .*
W n oszę o sk reślen ie w p isu sp rzeciw u w C en traln ym R ejestrze S p rzeciw ów n a p ob ran ie p o
śm ierci, tk an ek i n arząd ów .*
Adresat: POLTRANSPLANT 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4 A.
D A N E O S O B Y , K T Ó R E J Z G Ł O S Z E N IE D O T Y C Z Y **
1 . Numer ewidencyjny PESEL
2. Nazwisko
3. P ierw sze im ię
4. D rugie im ię
5. Im ię ojca
6. Im ię i nazw isko rodow e m atki
7. Data urodzenia
8 . S eria i n r d o k u m en tu stw ierd zająceg o to żsam o ść
B . A D R E S Z A M IE S Z K A N IA O S O B Y , K T Ó R E J Z G Ł O S Z E N IE D O T Y C Z Y
9. Kod pocztowy
10. M iejscow ość
11. Poczta
12. Ulica
13. Nr domu
14. Nr lokalu
C. ADRES DO KORESPONDENCJI**
(w ypełnić,gdy jest inny niż adres zamieszkania)
15. Kod pocztowy
16. M iejscow ość
17. Poczta
18. Ulica
19. Nr domu
20. Nr lokalu
D. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO**
21. Numer ewidencyjny PESEL
22. Nazwisko
23. P ierw sze im ię
24. D rugie im ię
/
25. Im ię ojca
26. Im ię i nazw isko rodow e m alki
27. Data urodzenia
2 8 . S eria i n r d o k u m en tu stw ierd zająceg o to żsam o ść
29. Kod pocztowy
30. M iejscow ość
3 1 . Poczta
32. Ulica
33. Nr domu
34. Nr lokalu
* niepotrzebne skreślić
** gdy sprzeciw (cofnięcie sprzeciw u) dotyczy osoby niepełnoletniej lub osoby, która nie m a pełnej zdolności do
czynności praw nych w punktach „A " i „B " w pisuje się dan e tej osob y, a w punktach „C " i ,,D " dane osob y
będącej jej przedstaw icielem ustaw ow ym ; w takim przypadku podpis składa przedstaw iciel ustaw ow y.
Jednocześnie ośw iadczam , że jestem św iadom y faktu, iż w yrażenie sprzeciw u (cofniecie sprzeciw u) w
pow y ższej form ie będzie skuteczne od daty w pisu (cofnięcia w pisu) w C entralny m R ejestrze
S przeciw ów . D ata ta będzie uw idoczniona na otrzym anym przeze m nie zaw iadom ieniu określonym w §
2 ust. 3 i w § 3 ust. 2 R ozporządzenia M inistra Z drow ia i O pieki S połecznej w spraw ie centralnego
rejestru zgłoszonych sprzeciw ów na pobranie kom órek, tkanek i narządów , sposobu rejestracji
sprzeciw ów oraz ustalania istnienia sprzeciw u w form ie ośw iadczeń. (D z.U . N r 124, póz. 588,1996).
data i podpis osoby składającej zgłoszenie*
W ypełnia Jednostka Organizacyjna:
• num er spraw y ...............................
• data rejestracji w system ie ...........
• adnotacje urzędow e ......................
• podpis operatora C R S ..................