1. Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy z osobą

................................................................................
Zalewo, ……............................................
imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………......................
adres zamieszkania
………………………………….............................
OŚWIADCZENIE DO USTALENIA PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, który
brzmi: „kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3”, oświadczam co następuje:
1. Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy z osobą wymagającą opieki …………………………….........
2. Stan cywilny osoby wymagającej opieki …………………………………….......................................
3. Czy współmałżonek osoby wymagającej opieki legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności (jeżeli tak należy dołączyć stosowny dokument) ?
………………………………………………………………………………………………………….
4. Czy członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku
rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego?*
 tak
 nie
5. Czy na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu
opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, świadczenia
pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego?*
 tak
 nie
6. Czy na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury ?*
 tak
 nie
7. Czy ma Pan/Pani ustalone prawo do:*
a) emerytury
b) renty
c) renty rodzinnej z tytułu śmierci współmałżonka
d) renty socjalnej
e) zasiłku stałego
f) nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego
g) zasiłku lub świadczenia przedemerytalnego
h) specjalnego zasiłku opiekuńczego
i) świadczenia pielęgnacyjnego
 tak
 tak
 tak
 tak
 tak
 tak
 tak
 tak
 tak
 nie
 nie
 nie
 nie
 nie
 nie
 nie
 nie
 nie
8.
Czy na osobę wymagającą opieki inna osoba jest uprawiona za granicą do świadczenia na pokrycie
wydatków związanych z opieką ?*
 tak
 nie
9. Od kiedy sprawuje Pan/Pani opiekę nad osobą niepełnosprawną ?
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………....
................................................................................................................................................................
10. Czy w związku z koniecznością sprawowania opieki nad osobą niepełnosprawną:*
 zrezygnował/a Pan/Pani z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej (należy dołączyć świadectwo
pracy lub dokument potwierdzający rezygnację z zatrudnienia.)
 nie podejmuje Pan/Pani z zatrudnienia.
10. Czy jest Pan/Pani zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy? *
 tak
 nie
11. Czy jest Pan/Pani zgłoszony/a do ubezpieczenia społecznego z innego tytułu?*
 tak
..................................................................................................................................................................
(nazwa organu emerytalno -rentowego np. ZUS, KRUS)
 nie
12. Czy jest Pan/Pani zgłoszony/a do ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu?*
 tak
..................................................................................................................................................................
(nazwa instytucji np. KRUS, pracodawca małżonka)
 nie
 wnoszę o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym przez MOPS w Zalewie
................................................................................................................................................................
………………………………….........................
podpis osoby składającej oświadczenie
zaznaczyć znakiem x właściwy kwadrat*
rodzina- oznacza to odpowiednio następujących członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz
pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie
pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,
dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
13. Wypełnia osoba inna niż spokrewniona w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, na
której zgodnie z ustawą z dnia 25 lutego 1964r. Kodeks rodziny i opiekuńczy ciąży obowiązek
alimentacyjny (np. wnuk, wnuczka, brat, siostra itp.)
1) Czy rodzice osoby wymagającej opieki:*
□ nie żyją
□ zostali pozbawieni praw rodzicielskich
□ są małoletni
□ legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.
2) Czy istnieją inne osoby spokrewnione w pierwszym stopniu z osobą niepełnosprawną
(np. dzieci, rodzeństwo, itp.)*
 tak (podać imię, nazwisko,stopień pokrewieństwa względem osoby niepełnosprawnej, wiek, stopień
niepełnosprawności)
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
 nie
……………………………………………...........
podpis osoby składającej oświadczenie
zaznaczyć znakiem x właściwy kwadrat*