formularz rozwodowy - Kancelaria Adwokacka Kinga Dagmara

FORMULARZ ROZWODOWY
Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższego formularza, który ułatwi nam
sporządzenie pozwu/odpowiedzi na pozew zgodnie z Państwa życzeniem.
I. DANE OSOBOWE
A. Dane dotyczące Klienta:
1. Imię (imiona): ...........................................................................................................................
2. Nazwisko: .................................................................................................................................
3. Adres (zamieszkania): .............................................................................................................
4. Miesięczne zarobki (netto): ....................................................................................................
5. Nazwa i adres pracodawcy: ...................................................................................................
6. PESEL:........................................................................................................................................
7. zawód wyuczony i wykonywany............................................................................................
B. Dane dotyczące Małżonka/Małżonki:
1. Imię (imiona): ........................................................ .................................................................
2. Nazwisko: .............................................................. .................................................................
3. Adres (zamieszkania): .......................................... .................................................................
4. Miesięczne zarobki (netto): ................................. .................................................................
5. Nazwa i adres pracodawcy: ................................ .................................................................
6. PESEL (w miarę możliwości prosimy o podanie, nie jest to jednak informacja
obligatoryjna): ..............................................................................................................................
7. zawód wyuczony i wykonywany.............................................................................................
Kancelaria Adwokacka Adwokat Kinga Dagmara Siadlak
adres dla doręczeń : ul. Wojska Polskiego 2/4 76-200 Słupsk
filia w Chojnicach: ul. Stary Rynek 9-10 (III p.) 89-600 Chojnice
www.facebook.com/kancelariasiadlak
[email protected]
tel./ fax 59 84 338 67
www.kancelariasiadlak.pl
skype: adwokat.slupsk
tel. 59 72 55 339
tel. kom. 668 113 003 [email protected]
C. Pozostałe dane:
1. Data zawarcia związku małżeńskiego: .........................................
2. Miejsce zawarcia związku małżeńskiego: ...................................
3. Ostatnie wspólne miejsce zamieszkania małżonków (miejscowość): ............................
4. Czy Małżonek/Małżonka jest zgodny(a) w kwestii wystąpienia o rozwód?

tak

nie
5. Czy rozwód ma być z orzeczeniem o winie?

tak

nie
6. Czy jest możliwy zgodny podział majątku?

tak

nie
7. Żądanie eksmisji drugiego małżonka

tak

nie
II. ROZKŁAD POŻYCIA
1. zerwanie więzi (prosimy o podanie dat w przybliżeniu)

uczuciowej: ...................

fizycznej: ......................

gospodarczej: ..............
2. Czy, a jeśli tak to który z małżonków wyprowadził się ze wspólnego mieszkania?
.............................................................................................................................................
3. Kiedy? .............................................................................................................................
4. Jeżeli zajmujecie nadal ten sam dom/mieszkanie to w jaki sposób sąd ma orzec o
korzystaniu ze wspólnego domu/mieszkania (przy czym nie jest istotne jaki jest tytuł
prawny mieszkania/domu.)
a. ilość pokoi i ich powierzchnia w m2: .................................................................................
b. ilość pomieszczeń dla korzystania przez Klienta (krótki opis, które to pomieszczenie
od wejścia): ..................................................................................................................................
c. ilość pomieszczeń dla korzystania przez Małżonka/Małżonkę (krótki opis, które to
pomieszczenie od wejścia): ......................................................................................................
d. do korzystanie wspólnego: ..................................................................................................
2/6
III. MAŁOLETNIE DZIECI STRON:
Czy posiadają Państwo wspólne małoletnie dzieci? TAK (proszę wypełnić poniży
formularz), NIE (prosimy przejść do pkt IV)
1. Dane dotyczące dziecka:
a. Imię i nazwisko: .........................................................
b. Data urodzenia:..........................................................
c. Z kim dziecko mieszka: .............................................
d. Czy wie o planowanym rozwodzie: ........................
e. Czy jest pogodzone z rozstaniem rodziców: .........
a. Imię i nazwisko: .........................................................
b. Data urodzenia:..........................................................
c. Z kim dziecko mieszka: .............................................
d. Czy wie o planowanym rozwodzie: ........................
e. Czy jest pogodzone z rozstaniem rodziców: .........
a. Imię i nazwisko: .........................................................
b. Data urodzenia:..........................................................
c. Z kim dziecko mieszka: .............................................
d. Czy wie o planowanym rozwodzie: ........................
e. Czy jest pogodzone z rozstaniem rodziców: .........
a. Imię i nazwisko: .........................................................
b. Data urodzenia:..........................................................
c. Z kim dziecko mieszka: .............................................
d. Czy wie o planowanym rozwodzie: ........................
e. Czy jest pogodzone z rozstaniem rodziców: .........
2. Dane dotyczące władzy rodzicielskiej:

Rodzice wspólnie (w przypadku zaznaczenia tej pozycji, prosimy o wypełnienie
formularza dotyczącego uzgodnienia planu rodzicielskiego)

Powierzenie wykonywania władzy rodzicielskiej Matce:
- Ojciec ograniczenie/pozbawienie/zawieszenie władzy rodzicielskiej*i

Powierzenie wykonywania władzy rodzicielskiej Ojcu:
Kancelaria Adwokacka Adwokat Kinga Dagmara Siadlak
adres dla doręczeń : ul. Wojska Polskiego 2/4 76-200 Słupsk
filia w Chojnicach: ul. Stary Rynek 9-10 (III p.) 89-600 Chojnice
www.facebook.com/kancelariasiadlak
[email protected]
tel./ fax 59 84 338 67
www.kancelariasiadlak.pl
skype: adwokat.slupsk
tel. 59 72 55 339
tel. kom. 668 113 003 [email protected]
- Matka ograniczenie/pozbawienie/zawieszenie władzy rodzicielskiej *ii

Inne: ................................................................................................................................
3. Dane dotyczące kontaktu z dzieckiem (dziećmi):

żądam ustalenia - opisać w jaki sposób mają odbywać się kontakty (na dole
formularza znajduje się propozycja najczęściej ustanawianych kontaktów):
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Nie żądam ustalenia (gdy kontakty ustalane są zgodnie i swobodnie przez
rodziców i nie istnieje konieczność ingerencji sądu)

Zakaz kontaktów (opisać z jakiego powodu) .............................................................
.........................................................................................................................................
4. Alimenty

zgodne

sporne
Należy wskazać kwoty (po wypełnieniu formularza wydatków na małoletnie dzieci)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
IV. UMOWY I SPRAWY SĄDOWE
a) czy została zawarta majątkowa umowa małżeńska?
tak (data zawarcia, treść umowy) …...........................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
nie
4/6
b) Czy toczyły się pomiędzy Państwem jakieś sprawy sądowe?
tak (prosimy o wskazanie jakie, w których sądach i w miarę możliwości o wskazanie
sygnatur tychże spraw),
nie
V. INNE ŻĄDANIA I INFORMACJE
1. Alimenty na małżonka
wnoszę o zasądzenie alimentów na moją rzecz w wysokości: ...........................
zgadzam
sie
na
zasądzenie
alimentów
na
rzecz
Małżonka/Małżonki
do
wysokości: ................................................................................................................
2. Wnoszę o zabezpieczenie roszczenia alimentacyjnego na rzecz :

małoletnich dzieci

rodziny (art. 27 KRO)
3. Wnoszę o zwolnienie z kosztów sądowych:

tak (należy wypełnić oświadczenie o stanie majątkowym),

nie (opłata sądowa od pozwu wynosi 600zł)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Przykład uregulowania kontaktów:
Kancelaria Adwokacka Adwokat Kinga Dagmara Siadlak
adres dla doręczeń : ul. Wojska Polskiego 2/4 76-200 Słupsk
filia w Chojnicach: ul. Stary Rynek 9-10 (III p.) 89-600 Chojnice
www.facebook.com/kancelariasiadlak
[email protected]
tel./ fax 59 84 338 67
www.kancelariasiadlak.pl
skype: adwokat.slupsk
tel. 59 72 55 339
tel. kom. 668 113 003 [email protected]
i
ii
* niepotrzebne skreślić
* niepotrzebne skreślić