wniosek o przyjęcie dziecka

Imię i nazwisko wnioskodawcy
– rodzica kandydata
DYREKTOR
PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W OBORNIKACH ŚL .
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA
1.
Imię/imiona i nazwisko dziecka
2.
Data urodzenia dziecka
3.
PESEL dziecka
4.
Imię/imiona i nazwiska
Matki
rodziców dziecka
Ojca
5.
Adres miejsca zamieszkania
rodziców i dziecka
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu/numer
mieszkania
6.
Adres poczty elektronicznej i
numery telefonów rodziców
dziecka – o ile je posiadają
Matki
Telefon do kontaktu
Ojca
Adres poczty
elektronicznej
Telefon do kontaktu
Adres poczty
elektronicznej
Wstępna deklaracja godzin pobytu dziecka w przedszkolu:
Deklaruję pobyt swojego dziecka w pełnych godzinach od ……… do ………………
II .Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie dziecka do publicznych jednostek prowadzących wychowanie
przedszkolne (jeżeli rodzic skorzystał z prawa składania wniosków do więcej niż jednej publicznej jednostki w
kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)
1.Pierwszy wybór:_________________________________________________________
2.Drugi wybór____________________________________________________________
3.Trzeci wybór____________________________________________________________
III . Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty
( wstawiamy znak X, przy spełnianym kryterium)
L.p.
Kryterium
TAK
NIE
Wielodzietność rodziny dziecka
1.
Niepełnosprawność dziecka
2.
Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka
3.
Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka
4
Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka
5.
Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie
6.
Objęcie dziecka pieczą zastępczą
7.
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w
punkcie..........................................................................................................................................
IV. Informacje o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym ( we
właściwej rubryce wstawić znak X)
L.p.
Kryterium
TAK
NIE
Bliskość
miejsca
zamieszkania
do
przedszkola:
1.
 Oborniki Śląskie

Kuraszków
2.
3.
4
5.
6.

Wilczyn

Kowale

Borkowice

Przecławice

Siemianice

Morzęcin Wielki

Rościsławice

Osola

Osolin

Wielka Lipa

Bagno

Lubnów

Nowosielce

Jary

Golędzinów

Pęgów

Kotowice

Zajączków

Uraz

Niziny

Raków

Paniowice
Dzieci rodziców pracujących lub studiujących w systemie dziennym

Jeden rodzic

Dwoje rodziców
Rodzeństwo kandydata uczęszcza do Przedszkola Publicznego w Obornikach
Śląskich
Dzieci kończące pobyt w Żłobku Miejskim w Obornikach Śl.
Deklarowany pobyt dziecka w przedszkolu wynosi powyżej 8 godzin dziennie
Rodzice odprowadzający podatki do Urzędu Skarbowego w Trzebnicy

Oboje rodzice
 Jeden rodzic
Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie
…............................................................................................................................ ...............................
Pouczenie:
1.Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla
potrzeb związanych postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o
systemie oświaty (Dz.U. z 2004 roku Nr 256, poz.2572 z późn.zm.)
2.Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli,
oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz inne formy wychowania przedszkolnego wskazanych w II części wniosku
Oświadczenie wnioskodawcy
1.Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach dane są zgodne z
aktualnym stanem faktycznym1
2.Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku
dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz.926 z późn. zm.)
Data.........................................................
…........................................................................................
Proszę o podpis albo parafkę na poszczególnych stronach wniosku.
1
Czytelny
podpis
rodziców