pobierz

Olszewo – Borki, dnia .................
Nr ewidencyjny wniosku
......................................................
WNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLEGO
UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z INSTRUKCJA
Zgodnie z art. 90 b ust.3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, z późn. zm) pomoc materialna przysługuje:
 uczniowi szkoły podstawowej, gimnazjalnej, policealnej, do czasu ukończenia kształcenia – nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia,
 wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej
umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki – do czasu zakończenia jego realizacji tj.
Do ukończenia 18 roku życia,
 słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych – do czasu
ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, zwanych w dalszej części uczniami.
CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)
I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć)
RODZICE/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA
PEŁNOLETNI UCZEŃ
DYREKTOR SZKOŁY
II. DANE WNIOSKODAWCY
1. IMIĘ
2. NAZWISKO
3. PESEL
4. ADRES ZAMELDOWANIA
(na pobyt stały)*
5. ADRES ZAMIESZKANIA)*
ul.
nr domu
kod pocztowy
-
msc
ul.
nr domu
kod pocztowy
-
msc
6. NUMER TELEFONU
)* nie wypełniać w przypadku, gdy wnisokodawcą jest dyrektor szkoły
III. DANE UCZNIA
1. IMIĘ
2. NAZWISKO
3. DATA URODZENIA
-
-
4. PESEL
5. ADRES ZAMIESZKANIA
ul.
nr domu
kod pocztowy
6. SZKOŁA
(zakreślić właściwe)
PODSTAWOWA
GIMNAZJALNA
msc
PONADGIMNAZJALNA
POLICEALNA
7. W której klasie uczeń pobiera
naukę
IV. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODU 1 z miejsca poprzedzającego złożenie wniosku lub (w przypadku utraty dochodu) z
miesiąca, w którym wniosek został złożony. Oświadczam że:
a) gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób:
Lp.
IMIĘ I NAZWISKO
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA
1.
2.
3.
4.
5.
PESEL
6.
7.
8.
9.
10.
b) dochody wymienionych powyżej kolejno członków gospodarstwa domowego ucznia wyniosły:
Lp.
Źródło dochodu2
Wysokość dochodu netto w zł Uwagi
1. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota)
2. Zasiłek rodzinny i świadczenia rodzinne
3. Emerytury, renty, w tym również zagraniczne, świadczenia
przedemerytalne
4. Zasiłki okresowe, zasiłki stałe z pomocy społecznej
5. Dodatek mieszkaniowy
6. Alimenty i świadczenia alimentacyjne
7. Zasiłek dla bezrobotnych
8. Dochody z gospodarstwa rolnego
9. Dochody z działalności gospodarczej
10. Inne dochody (wymienić jakie) .........................................
ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO
DOCHÓD NETTO NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE
____________________
1
2
Dochód oblicza się w sposób wskazany w Ustawie o pomocy społecznej – patrz „Instrukcja”
Należy dołaczyć zaświadczenia o każdym z dochodów
V. UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
(właściwe zaznaczyć)
NIE
TAK (należy wypełnić poniższą tabelę)
NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA PRZYZNAJE
1.
STYPENDIUM
2.
MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ STYPENDIUM
I OKRES NA KTÓRY PRZYZNANO
od......................................roku, do......................................roku
VI. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (właściwe zaznaczyć)
RODZINA JEST PEŁNA:
TAK
W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)
NIE
1. BEZROBOCIE
2. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ
3. CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA
4. WIELODZIETNOŚĆ
5. BRAK UMIEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNKCJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZYCH
6. ALKOHOLIZM
7. NARKOMANIA
CZĘŚĆ B ( WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOLETNI UCZEŃ)
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz.U. Z 1997r. Nr 88, poz. 533, z póżn. zm) - „Kto składając
zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3” - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Olszewo – Borki o ustaleniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania
stypendium szkolnego.
......................................
(data)
..................................................
(podpis rodzica/ prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze
socjalnym, zgodnie z ustawą z dnie 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr 101, poz 926, z późn. zm.)
......................................
(data)
..................................................
(podpis rodzica/ prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia)
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (zaznaczyć w odpowiednim wniosku X)
Lp. Nazwa załącznika
1. Zaświadczenie o dochodach ojca ze stosunku pracy (natto) za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
2. Zaświadczenie o dochodach matki ze stosunku pracy (natto) za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
3. Zaświadczenie o bezrobociu (zasiłku dla bezrobotnych) z Powiatowego Urzędu Pracy
4. Zaświadczenie (oswiadczenie) o dochodach z działalności gospodaczej
5. Zaświadczenie (oświadczenie) o dochodach z działalności rolniczej
6. Zaświadczenie (odcinek) o emeryturze, rencie, rencie strukturalnej, rencie socjalnej (netto), świadczenia rehabilitacyjne
7. Wyrok sądu o wysokości zasądzonych alimentów/zaświadczenie komornika
8. Decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego
9. Decyzja o przyznaniu zasiłku rodzinnego i swiadczeń rodzinnych
Inne dokumenty
10.
11.
12.
X
CZĘŚĆ C (WYPEŁNIA DYREKTOR SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA)
I.
POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA/SŁUCHACZA DO SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA
..............................................................................................
(imię i nazwisko ucznia/słuchacza)
uczęszcza do klasy (jest słuchaczem) .........................................................................................................................................................
w ..................................................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres szkoły lub pieczęć adresowa)
II. OPINIA DYREKTORA SZKOŁY/KOLEGIUM LUB OŚRODKA
( opinia powinna w szczególności opicywać sytuację materialną ucznia i zawierać propozycję wyboru formy stypendium)
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
................................................
.........................................................................
(data)
(podpis dyrektora szkoły/kolegium lub ośrodka)
Załącznik nr 1 do zarządzenia nr46/07
Wójta Gminy Olszewo – Borki z dnia 22 sierpnia 2007r.
.........................................................
Olszewo – Borki, dn. ...............................
Imię i nazwisko
......................................................................
Adres
......................................................................
Urząd Gminy
w Olszewie – Borkach
Wniosek
Proszę o powierzenie mi transportu i opieki nad dzieckiem niepełnosprawnym ..................................
.........................................................................................., zamieszkałym w Olszewie – Borkach przy
ul. ...........................................................................................................................................................
Dziecko uczęszcza do ............................................................................................................................
........................................ Ilość kilometrów na trasie dom-szkoła-dom ............................. km.
Dziecko dowożone jest przez rodzica/prawnego opiekuna ...................................................................
.............................. zamieszkałego w Olszewie – Borkach przy ul. ....................................
będącego właścicielem samochodu – marka ................................. o pojemności ................
i numerze rejestracyjnym .............................
Nr polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej (OC) ......................................................
Nr polisy ubezpieczeniowej od nieszczęśliwych wypadków (NW) .....................................................
Nr polisy ubezpieczeniowej transportu dziecka niepełnosprawnego ...................................................
...............................................................
Podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. Aktualne zaświadczenie ze szkoły
2. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
3. Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego
4. Kopie polis ubezpieczeniowych
Załącznik nr 2 do zarządzenia nr46/07
Wójta Gminy Olszewo – Borki z dnia 22 sierpnia 2007r.
.........................................................
Olszewo – Borki, dn. ...............................
Imię i nazwisko
......................................................................
Adres
......................................................................
Urząd Gminy
w Olszewie – Borkach
Wniosek
Zwracam
się
z
prośbą
o
zapewnienie
dowozu
zorganizowanego
dla
mojego
dziecka
.................................................................................................... w roku szkolnym ............../...............
na trasie dom – placówka
oświatowa – dom. Dziecko będzie uczniem szkoły/ośrodka adres szkoły
.........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
telefon kontaktowy do szkoły/ośrodka.................................................................................................
Dziecko porusza się samodzielnie. Dziecko porusza się na wózku.
Dodatkowe uwagi ..................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................
Podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
2. Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego
3. Zaświadczenie ze szkoły