Wykaz dokumentów do specjalnego zasiłku opiekuńczego 1) kopia

Wykaz dokumentów do specjalnego zasiłku opiekuńczego
UWAGA : wykaz dotyczy rodziny osoby sprawującej opiekę oraz rodziny osoby wymagającej opieki*
1) kopia dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o specjalny zasiłek opiekuńczy oraz
pełnoletniej osoby na którą wnioskowane jest świadczenie (oryginały do wglądu)
2) dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny , w tym odpowiednio:
a) zaświadczenia z urzędu skarbowego albo oświadczenia członków rodziny o dochodzie podlegającym
opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o
podatku dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres
zasiłkowy; wzory zaświadczenia i oświadczenia są określone odpowiednio w załącznikach nr 4 i 5 do
rozporządzenia,
b) zaświadczenie z Urzędu Pracy (Zdarzenia i Statusy oraz Indywidualna Karta Wypłat)nie dotyczy osób
zarejestrowanych w PUP Radom
c) oświadczenia
członków
rodziny
rozliczających
się
na
podstawie
przepisów
o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne
o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia
jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia,
d) oświadczenia członków rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym
od osób fizycznych osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór
oświadczenia jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia,
e) zaświadczenia albo oświadczenia członków rodziny zawierające informację o wysokości składek na
ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia
jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia,
f) zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa
rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym
poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 9 do
rozporządzenia,
g) umowę dzierżawy − w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny
gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów
o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku
z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków
pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,
h) umowę o wniesieniu wkładów gruntowych − w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do
użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,
i) odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób
w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub
odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na
rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,
j) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie
rodziny są zobowiązani orzeczeniem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem do ich
płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
k) w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od
ustalonej w orzeczeniu sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem:
- zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej
bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, lub
- informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę
uprawnioną czynności
związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą
albo o niepodjęciu tych czynności, w
szczególności w związku z brakiem podstawy
prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości
wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli
dłużnik zamieszkuje za granicą,
l) dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu,
m)dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy,
w których dochód był osiągany − w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym
poprzedzającym okres zasiłkowy,
n) dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny z miesiąca następującego
po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty − w przypadku uzyskania dochodu po roku
kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;
3) kartę pobytu − w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na
podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot
Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o
której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr
264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej
statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej;
4) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o znacznym stopniu niepełnosprawności (kopia oryginał do wglądu)
5) Zaświadczenie placówki zapewniającej całodobową opiekę, w przypadku umieszczenia
w niej dziecka, o liczbie dni w tygodniu, w których korzysta w niej z całodobowej opieki, albo oświadczenie
o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym
w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
6)inne dokumenty, w tym oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
7)wszystkie świadectwa pracy celem wyliczenia okresu zatrudnienia (również zaświadczenie z MOPS o
pobieraniu zasiłku stałego , PUP- zasiłki, stypendia, WKU- książeczka wojskowa itp.) do celów emerytalno rentowych ( oryginały do wglądu), decyzja ZUZ naliczająca kapitał początkowy.
8)dokumenty potwierdzające pokrewieństwo z osobą na którą wnioskowane jest świadczenie
9)numer konta bankowego
W zależności od indywidualnej sytuacji rodziny wymagane mogą być inne, niż wymienione dokumenty
Wszelkie kserokopie dokumentów wymagają uwierzytelnienia przez notariusza lub organ wydający
dany dokument lub uwierzytelnienia może dokonać pracownik przyjmujący wniosek
po przedstawieniu przez wnioskodawcę oryginału dokumentu.
PKT 4 wniosku
4.1 alimenty płacone na rzecz innych osób – kopię przekazów wpłat lub oświadczenie osoby otrzymującej alimenty
w roku 2013
napisane w obecności pracownika oraz wyrok zasadzający alimenty
4.2 dochód utracony z 2013 roku – świadectwo pracy , zaświadczenie od pracodawcy o dochodzie netto osiągniętym w 2013 roku,
zaświadczenie o okresie i formie zatrudnienia , wyrejestrowanie działalności gospodarczej – decyzja lub zaświadczenie
w przypadku utraty świadczeń z PUP , zaświadczenie o udzielonym urlopie wychowawczym, PIT(y)-11 za 2013 rok
4.3 dochód uzyskany - dokumenty potwierdzające datę uzyskania dochodu oraz jego wysokość z miesiąca następującego po
miesiącu w którym dochód został osiągnięty .
OŚWIADCZENIA PO 31 GRUDNIA 2013 ROKU
wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny (pełnoletni na dzień składania wniosku)
zakończenie urlopu wychowawczego- zaświadczenie od pracodawcy z datą powrotu do pracy, zaświadczenie z dochodem netto
z miesiąca następującego po miesiącu w którym dochód został osiągnięty .
uzyskanie zatrudnienia - umowa o pracę i zaświadczenie o dochodzie netto z miesiąca następującego po miesiącu w którym
dochód został osiągnięty . ( nazwa miesiąca), zaświadczenie o okresie i formie zatrudnienia oraz wysokość dochodu z miesiąca
następującego po miesiącu w którym dochód został osiągnięty .
uzyskanie świadczeń z ZUS - decyzja o przyznaniu renty, emerytury itp. oraz wysokość dochodu z miesiąca następującego po
miesiącu w którym dochód został osiągnięty
uzyskanie świadczeń z Urzędu Pracy – zaświadczenie z PUP w przypadku uzyskania prawa do zasiłku dla bezrobotnych, stażu lub
przygotowania zawodowego ( zawierająca wysokość pobranego zasiłku z miesiąca następującego po miesiącu w którym dochód
został osiągnięty) .
rozpoczęcie działalności gospodarczej lub wznowienie jej wykonywania - decyzja o wpisie do ewidencji działalności
gospodarczej oraz oświadczenie określające wysokość dochodu netto ,z miesiąca następującego po miesiącu w którym dochód
został osiągnięty . W przypadku działalności na ryczałcie lub karty podatkowej zadeklarowany dochód netto na oświadczeniu z
miesiąca następującego po miesiącu w którym dochód został osiągnięty . (wpisując nazwę miesiąca) na oświadczeniu z
działalności gospodarczej
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH NIEOPODATKOWANYCH
wypełniają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny (pełnoletni na dzień składania wniosku)
gospodarstwo rolne – nakaz płatniczy za 2013 rok lub zaświadczenie z Urzędu Gminy o ilości posiadanych ha przeliczeniowych,
umowa dzierżawy w przypadku dzierżawy cudzego gospodarstwa albo stosowne oświadczenie posiadacza gospodarstwa rolnego
alimenty - zaświadczenie od komornika o wysokości otrzymanych alimentów w 2013 roku, prawomocny odpis orzeczenia Sądu
zasądzającego alimenty, ugoda sądowa w przypadku gdy nie jest prowadzona egzekucja przez komornika – oświadczenie
wnioskodawcy, lub przekazy pocztowe, wyciągi bankowe
fundusz alimentacyjny – wpisać kwotę pobranych świadczeń w 2013 roku
stypendia – zaświadczenie o otrzymanym stypendium w roku kalendarzowym 2013 rok ( szkoły, uczelnie, )