ZAŚWIADCZENIE O UZYSKANIU DOCHODU za

..............................................................................................
(miejscowość i data)
......................................................................
(pieczątka zakładu pracy)
ZAŚWIADCZENIE O UZYSKANIU DOCHODU
za miesiąc następujący po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty
Zaświadcza się, iż Pan/Pani
zam.
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
zatrudniony/a od ....................................................................................................................................................
na podstawie umowy ……………………………………………………………………………………………………………
uzyskał/a dochód z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty
tj. za miesiąc ……………………………20…… r., w wysokości:
1. Dochód brutto………...................……......................................................…...........……………….
2. Składka na ubezpieczenie społeczne……………...................................................…………
3. Składka na ubezpieczenie zdrowotne……………..............…………………………..………..
4. Zaliczka na podatek……………………………………………………………...........................……
5. Dochód do wypłaty*………………………………………………….……………………...................
…………….................………………………….
(pieczątka i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie)
*Pozycja 5= poz. 1 – poz. 2 – poz. 3 – poz.4