Wniosek Pracownika dotyczący zgłoszenia dziecka lub innego

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Siedlcach
ul. Jana Kilińskiego 29, 08 -110 Siedlce
tel. 25 632 27 97, faks 25 632 42 60
e-mail: [email protected]
www.spzoz-siedlce.pl
…………………………………………..
Siedlce, dn. ………………………..
imię i nazwisko Pracownika
…………………………………………..
adres zamieszkania
…………………………………………..
miejsce pracy
Wniosek Pracownika
dotyczący zgłoszenia dziecka lub innego członka rodziny
do ubezpieczenia zdrowotnego
Proszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego:
1) Nazwisko i imię: ……………………………………………………………………………………………………………………………
2) Data urodzenia: …………………………………………………………………………………………………………………………….
3) PESEL: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4) Stopień pokrewieństwa: ………………………………………………………………………………………………………….……
5) Stopień niepełnosprawności: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………
/podpis pracownika zgłaszającego wniosek/
Informacja Kadr dot. realizacji w/w wniosku:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..…………………………..…………………………..
/podpis i pieczątka pracownika realizującego wniosek/
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Siedlcach
Wniosek o ubezpieczenie zdrowotne dziecka lub członka rodziny, wzór
Załącznik Nr PZZL/IZP-10 do Instrukcji zatrudnienia pracownika