KSIĘGA ZAMÓWIEŃ (BOOK BUILDING) NA CERTYFIKATY

KSIĘGA ZAMÓWIEŃ (BOOK BUILDING)
NA
CERTYFIKATY
INWESTYCYJNE
GO FUND Funduszu Inwestycyjnego
Zamkniętego
z
wydzielonymi
subfunduszami
DEKLARACJA NABYCIA CERTYFIKATÓW SERII K SUBGO OBLIGACJE1
Niniejszy dokument stanowi deklarację złożenia zapisu na Certyfikaty Inwestycyjne serii K subfunduszu subGO Obligacje1 wydzielonego w ramach GO FUND
Funduszu Inwestycyjnego Zamkniętego należącego do spółki GO TFI S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.. Emitowane i sprzedawane
Certyfikaty są Certyfikatami zwykłymi na okaziciela, o wartości nominalnej 1,115 zł (słownie: jeden złoty 115/1000) każdy, przeznaczonymi do objęcia w drodze
oferty publicznej. Emisja Certyfikatów Inwestycyjnych odbywa się na warunkach i zgodnie z zasadami określonymi w Warunkach Emisji, które są jedynym
prawnie wiążącym dokumentem, zawierającym informacje o ofercie i Emitencie. Niniejsza deklaracja nie jest wiążąca dla żadnej ze stron i nie stanowi zapisu w
rozumieniu Warunków Emisji.
Imię i nazwisko Inwestora /Nazwa (firma)
Miejsce zamieszkania/ Adres siedziby (kod, miejscowość, ulica, nr
mieszkania, domu)
Adres do korespondencji, (jeżeli jest inny niż powyżej)
Status dewizowy (Rezydent / Nierezydent)
Seria i numer dokumentu tożsamości Inwestora / Rodzaj i numer
dokumentu tożsamości /(dla osoby prawnej numer wpisu w rejestrze
przedsiębiorców z wskazaniem sądu rejestrowego)
Numer PESEL Inwestora / (dla osoby prawnej) REGON i NIP
Nazwa Certyfikatu na rzecz, którego składana jest deklaracja
CERTYFIKATY INWESTYCYJNE GO FUND FIZ SERII K ZWIĄZANE Z
SUBFUNDUSZEM SUBGO OBLIGACJE1
Telefon kontaktowy Inwestora lub Pełnomocnika/
Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby fizycznej/ prawnej
(imię, nazwisko, PESEL, rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
Liczba Certyfikatów objętych deklaracją (nie mniej niż 197 310 (sto
dziewięćdziesiąt siedem tysięcy trzysta dziesięć) Certyfikatów
Cena jednostkowa Certyfikatów (w PLN)
1,115 zł (słownie: jeden złoty 115/1000)
Łączna wartość środków przeznaczonych na nabycie Certyfikatów (w
PLN)
Adres poczty elektronicznej lub nr faksu do skierowania zaproszenia do
złożenia zapisu na Certyfikaty Inwestycyjne
Nazwa Agenta/Pośrednika
NINIEJSZA DEKLARACJA złożenia zapisów na Certyfikaty Inwestycyjne Serii K może być wyłącznie podpisana przez osoby/firmy uprawnione do
reprezentowania Inwestora lub upełnomocnione do złożenia deklaracji w imieniu Inwestora lub przez Inwestora
Wszelkie
konsekwencje
wynikające
z
nieprawidłowego
wypełnienia
formularza
Uwaga: w przypadku złożenia więcej niż jednej deklaracji, każda deklaracja będzie traktowana odrębnie.
deklaracji
ponosi
Inwestor.
GO TFI S.A. UL. STAWKI 2, 00-193, WARSZAWA TEL.+48 22 860 63 76 FAX +48 22 201 06 12
www.gounited.pl
SĄD REJONOWY DLA M. ST. WARSZAWY W WARSZAWIE, XIII WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO,
KRS 0000292229, NIP 108 000 37 09, REGON 141155242, KAPITAŁ ZAKŁADOWY 1.500.000 PLN
KSIĘGA ZAMÓWIEŃ (BOOK BUILDING)
NA
CERTYFIKATY
INWESTYCYJNE
GO FUND Funduszu Inwestycyjnego
Zamkniętego
z
wydzielonymi
subfunduszami
Oświadczenie składającego Deklarację
Ja
niżej
podpisany(a)
/
reprezentujący
Spółkę………………………………………………………………………
oświadczam, że jestem zainteresowany nabyciem certyfikatów serii K subfunduszu subGO Obligacje1 wydzielonego w ramach
GO FUND Funduszu Inwestycyjnego Zamkniętego, we wskazanej powyżej liczbie i po wskazanej powyżej wartości oraz że
wyrażam chęć zapoznania się z treścią warunków emisji.
Oświadczenie
Stosownie do art. 7 pkt. 5 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926, z póź.
zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez GO TFI S.A. z siedzibą w Warszawie
ul. Stawki 2; 00-193 Warszawa w celu informowania mnie o nowych produktach finansowych, konferencjach, spotkaniach
i wydarzeniach. Informuję, iż zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do swoich danych osobowych oraz poprawiania tych
danych i ich uzupełniania.
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych na wskazany adres poczty elektronicznej:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… na temat oferty produktowej
GO TFI S.A., z siedzibą w Warszawie 00-193; ul. Stawki 2; Jeśli po otrzymaniu wysłanej przez GO TFI S.A. informacji handlowej nie
wyraża Pani/Pan zgody na otrzymywanie dalszej tego typu korespondencji, proszę przesłać swoją rezygnację
na adres e-mailowy [email protected]
Data i podpis składającego Deklarację
Data przyjęcia Deklaracji oraz podpis
i pieczęć przyjmującego Deklarację
GO TFI S.A. UL. STAWKI 2, 00-193, WARSZAWA TEL.+48 22 860 63 76 FAX +48 22 201 06 12
www.gounited.pl
SĄD REJONOWY DLA M. ST. WARSZAWY W WARSZAWIE, XIII WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO,
KRS 0000292229, NIP 108 000 37 09, REGON 141155242, KAPITAŁ ZAKŁADOWY 1.500.000 PLN