Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym

Wniosek
o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016
(dotyczy tylko uczniów • słabowidzących, • niesłyszących, • słabosłyszących, • z
niepełnosprawnością ruchową, w tym afazją, • z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, • z
upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym, • z
niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest
niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie
oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.), uczęszczających w roku szkolnym
2014/2015 do klasy III, V i VI szkół podstawowych, klasy II i III gimnazjów oraz szkół
zawodowych, liceów ogólnokształcących, , techników oraz szkół specjalnych)
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………
2. PESEL …………………………………………………………….…………………..
3. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………..
4. Numer telefonu …………………………………………………….………………….
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………….
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………
3.PESEL ………………………………..
3. Klasa …………..
III. Wnioskowana kwota dofinansowania (dopuszczalna wysokość dofinansowania):
……….………zł (słownie: ……………………………………….……... …………………..)
IV. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są
zgodne ze stanem faktycznym.
V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu
pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
VI. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art.
71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.
…………………………….. …………………………….
Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy
Decyzja Dyrektora
………………………………………………………………………………………..
Instrukcja
1. Wniosek należy złożyć w szkole do której uczęszcza uczeń najpóźniej do dnia 8 września
2015 r.
2. Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela:
Typ szkoły
Klasa
Szkoła podstawowa
I-II
szkoła podstawowa
III
V-VI Szkoły Podstawowej
uczeń z niepełnosprawnością
225 zł
intelektualną w stopniu
umiarkowanym lub znacznym
Wszystkie rodzaje
325 zł
niepełnosprawności z wyjątkiem
niepełnosprawności intelektualnej
w stopniu umiarkowanym lub
znacznym
II-III
Wszystkie rodzaje
niepełnosprawności z
wyjątkiem
niepełnosprawności
intelektualnej w stopniu
umiarkowanym i
znacznym
wszystkie klasy
Wszystkie rodzaje
niepełnosprawności z
wyjątkiem
niepełnosprawności
intelektualnej w stopniu
umiarkowanym i
znacznym
V-VI Szkoły Podstawowej
gimnazjum
zasadnicza szkoła
zawodowa
Wszystkie klasy
technikum, liceum
ogólnokształcące,
Rodzaj
niepełnosprawności
Uczeń z
niepełnosprawnością
intelektualną w stopniu
umiarkowanym lub
znacznym nie
korzystający z
darmowego podręcznika
Wszystkie rodzaje
niepełnosprawności
Wszystkie rodzaje
niepełnosprawności z
wyjątkiem
niepełnosprawności
intelektualnej w stopniu
umiarkowanym i
znacznym
Kwota dofinansowania
175 zł
225 zł
350 zł
390 zł
445 zł