Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników i materiałów

Wniosek o dofinansowanie
zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych w roku szkolnym
2016/2017
UWAGA! W przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu
umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi,
w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w
stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających w roku szkolnym 2016/2017 do
klas I–III i VI szkół podstawowych, klas III gimnazjów, lub szkół ponadgimnazjalnych
dofinansowanie obejmuje również zakup materiałów edukacyjnych
Dofinansowanie zakupu materiałów edukacyjnych NIE OBEJMUJE uczniów z ww.
niepełnosprawnościami, uczęszczających do klas I – III szkoły podstawowej, którzy
korzystają z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej,
przyrodniczej i społecznej, zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i
wychowania, o którym mowa w art. 22ad ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie
oświaty.
Wniosek dotyczy tylko uczniów:
słabowidzących,
niesłyszących,
słabosłyszących,
z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim,
z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym,
z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją,
z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera,
z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności
jest niepełnosprawność wymieniona w pkt 1 – 7
- posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b
ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, uczęszczających w roku
szkolnym 2016/2017 do:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
- klasy VI szkoły podstawowej,
- klasy III gimnazjum,
- liceów ogólnokształcących,
- techników,
- zasadniczych szkół zawodowych,
- szkół specjalnych przysposabiających do pracy dla uczniów z niepełnosprawnością
intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów
z
niepełnosprawnościami sprzężonymi.
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………
2. PESEL …………………………………………………………….…………………..
3. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………..
4. Numer telefonu …………………………………………………….………………….
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………………..
2. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………….
3. Adres szkoły klasa ucznia ……………………………………………………………………
III. Wnioskowana kwota dofinansowania (dopuszczalna wysokość dofinansowania oraz
wykaz uczniów uprawnionych do otrzymania pomocy wskazane zostały w instrukcji):
……….………zł (słownie: ……………………………………….……...)
IV. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem,
są zgodne ze stanem faktycznym.
V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu
pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników i/lub materiałów
edukacyjnych.
VI. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa
w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.
……………………………..
Miejscowość, data
…………………………….
Podpis wnioskodawcy