Formularz rekrutacyjny

Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
ZAŁĄCZNIK NR 1
Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach
Indywidualny numer zgłoszeniowy
INFORMACJA:
1. W celu właściwego wypełnienia formularza rekrutacyjnego należy go starannie przeczytać oraz
zapoznać się z obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Katowicach Regulaminem
określającym warunki odbywania szkolenia zawodowego w ramach projektu „Aktywne
katowiczanki”.
2. Formularz rekrutacyjny należy wypełnić czytelnie.
3. Na wszystkie zawarte w formularzu rekrutacyjnym pytania należy udzielić odpowiedzi lub wpisać
„nie dotyczy”.
4. Formularz rekrutacyjny wypełniony kompletnie będzie podlegał ocenie formalnej i merytorycznej
przez Komisję Rekrutacyjną.
FORMULARZ REKRUTACYJNY
DO UDZIAŁU W SZKOLENIU ZAWODOWYM W RAMACH PROJEKTU
„AKTYWNE KATOWICZANKI”
Beneficjent Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach
Tytuł projektu Aktywne katowiczanki
Nr projektu WND-POKL.06.01.01-24-036/12
Czas trwania projektu 01.08.2013-31.07.2014
Lp.
I
Dane
podstawowe
II
Adres
zameldowania
III
Adres
tymczasowy
Lp.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Nazwa
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Adres
IV
korespondencyjny
Dane
kontaktowe
V
Status
kandydatki na
dzień złożenia
formularza
rekrutacyjnego
VI
1
2
3
4
5
6
1
2
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Numer telefonu
Adres poczty
elektronicznej
1
Osoba zarejestrowana w
Powiatowym Urzędzie Pracy
w Katowicach jako
bezrobotna
 TAK /  NIE
2
Osoba bezrobotna do 25
roku życia lub powyżej 50
roku życia lub długotrwale
bezrobotna zgodnie z art. 49
ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy*
 TAK /  NIE
* Zgodnie z art. 49 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn.
zm.) osobą bezrobotną w szczególnej sytuacji na rynku pracy jest:
1.
2.
3.
VII
bezrobotny do 25 roku życia. Bezrobotnym do 25 roku życia jest osoba, która do dnia zastosowania wobec niej usług lub
instrumentów rynku pracy nie ukończyła 25 roku życia.
bezrobotny powyżej 50 roku życia. Bezrobotnym powyżej 50 roku życia jest osoba, która w dniu zastosowania wobec niej
usług lub instrumentów rynku pracy ukończyła co najmniej 50 rok życia.
bezrobotny długotrwale. Bezrobotny długotrwale to osoba pozostająca w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez
okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich dwóch lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania
zawodowego dorosłych.
Kwalifikacje zawodowe
1) Poziom wykształcenia:
Należy wskazać ostatnią ukończoną szkołę podając profil / kierunek / specjalność
Nazwa ukończonej szkoły
Rok ukończenia szkoły
Uzyskany tytuł zawodowy
Rok ukończenia szkoły
Uzyskany tytuł zawodowy
2) Ukończone studia podyplomowe:
Nazwa ukończonej szkoły
3) Ukończone kursy / szkolenia zawodowe:
Nazwa instytucji szkoleniowej
Czas trwania szkolenia
od …... do …...
Nazwa ukończonego szkolenia lub
kursu zawodowego
4) Uzyskane uprawnienia / licencje zawodowe:
Nazwa instytucji nadającej uprawnienia
VIII
Data nadania
uprawnienia/licencji
zawodowej
Uzyskane uprawnienia
Doświadczenie zawodowe
Proszę przedstawić doświadczenie zawodowe wpisując ostatnio zajmowane stanowisko pracy. Należy
uwzględnić zatrudnienie na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilno – prawnej lub prowadzonej
działalności gospodarczej.
Nazwa pracodawcy
Zajmowane stanowisko
* umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa zlecenia, inne
czytelny podpis kandydatki na uczestniczkę projektu
data wypełnienia formularza rekrutacyjnego
Okres zatrudnienia
Rodzaj zawartej umowy*
OŚWIADCZENIA:
Świadoma, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że:
1)  pozostaję /  nie pozostaję* w ciągu ostatnich dwóch lat w stosunku pracy lub innym
(umowy cywilnoprawne) z Beneficjentem lub Wykonawcą w ramach projektu „Aktywne
katowiczanki”
2)  łączy /  nie łączy* mnie z przedstawicielami Beneficjenta lub Wykonawcy projektu
(pełnomocnikami lub organami) i/lub z pracownikiem jednego z tych podmiotów
uczestniczących w procesie rekrutacji:
a) związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej
do II stopnia) i/lub
b) związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli
3)  łączył /  nie łączył* mnie z przedstawicielami Beneficjenta lub Wykonawcy projektu
(pełnomocnikami lub organami) i/lub z pracownikiem jednego z tych podmiotów
uczestniczących w procesie rekrutacji:
a) związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej
do II stopnia) i/lub
b) związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli
4) wszystkie podane w formularzu rekrutacyjnym dane są prawdziwe i zgodne ze stanem
faktycznym
5) w związku z przystąpieniem do realizowanego przez Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach
projektu „Aktywne katowiczanki”, w ramach Poddziałania 6.1.1 PO KL wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu
6) zapoznałam się z obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Katowicach
Regulaminem określającym warunki odbywania szkolenia zawodowego w ramach projektu
„Aktywne katowiczanki” i akceptuję warunki uczestnictwa w projekcie.
* zaznaczyć właściwe
….......................................
...........................................................
Miejscowość i data
Czytelny podpis kandydatki na uczestniczkę
projektu
ZAŁĄCZNIKI:
1. Dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe, o których mowa w pkt VII formularza
rekrutacyjnego, w tym m.in.: świadectwa, zaświadczenia, dyplomy potwierdzające ukończone kursy i szkolenia,
certyfikaty, licencje zawodowe
2. Dokument potwierdzający doświadczenie zawodowe, o którym mowa w pkt VIII formularza rekrutacyjnego, w
tym mi.in.: świadectwo pracy, umowa o dzieło, umowa zlecenie, inne