Regulamin określający warunki odbywania szkolenia zawodowego

Transkrypt

Regulamin określający warunki odbywania szkolenia zawodowego
Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
REGULAMIN
określający warunki odbywania szkolenia zawodowego
w ramach projektu „Aktywne katowiczanki”
§1
POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Niniejszy Regulamin określa szczegółowe warunki odbywania szkolenia zawodowego
dla uczestniczek projektu pt. „Aktywne katowiczanki” realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 - 2013, Priorytet VI Rynek pracy
otwarty dla wszystkich, Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz
wspieranie aktywności zawodowej w regionie, Poddziałanie 6.1.1 Wsparcie osób
pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy.
2. Uczestniczką projektu jest bezrobotna kobieta, która została zakwalifikowana przez
Komisję Rekrutacyjną do odbycia szkolenia zawodowego oraz podpisała deklarację
uczestnictwa w projekcie.
3. Kwalifikowalność do udziału w projekcie weryfikowana jest na etapie rekrutacji na
podstawie wypełnionego przez kandydatkę do odbycia szkolenia zawodowego
formularza rekrutacyjnego, złożonych oświadczeń i przedłożonych dokumentów.
Kryterium kwalifikowalności weryfikowane jest w momencie podpisania deklaracji
uczestnictwa w projekcie.
4. Urząd zastrzega sobie prawo weryfikacji danych kandydatki podanych w formularzu
rekrutacyjnym z informacjami posiadanymi przez Powiatowy Urząd Pracy w
Katowicach. Niezgodności ujawnione na etapie weryfikacji stanowią podstawę
odrzucenia formularza rekrutacyjnego.
5. Szkolenie zawodowe, o którym mowa w niniejszym Regulaminie organizowane jest w
celu podniesienia kwalifikacji zawodowych uczestniczek projektu zwiększających
szanse na podjęcie lub utrzymanie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub
działalności gospodarczej, w szczególności w przypadku:
a/ braku kwalifikacji zawodowych;
b/ konieczności zmiany lub uzupełnienia kwalifikacji;
c/ utraty zdolności do wykonywania pracy w dotychczas wykonywanym zawodzie.
6. Skierowanie do odbycia szkolenia zawodowego następuje w ramach posiadanych na
ten cel środków w projekcie.
1
§2
ZASADY REKRUTACJI NA SZKOLENIE ZAWODOWE
1. Rekrutacja kandydatek do udziału w szkoleniu zawodowym prowadzona będzie w
terminach określonych przez przez Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach.
Informacja o terminach i zasadach rekrutacji będzie zamieszczona na stronie
internetowej urzędu www.pup.katowice.pl oraz plakatach i ulotkach.
2. Rekrutacja prowadzona będzie na podstawie złożonych przez
dokumentów rekrutacyjnych, tj.:
a) formularza rekrutacyjnego
b) dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje zawodowe
c) dokumentu potwierdzającego doświadczenie zawodowe.
kandydatkę
3. Dokumenty rekrutacyjne kandydatka składa na biurze podawczym Powiatowego
Urzędu Pracy w Katowicach, zgodnie z ogłoszonym terminem naboru.
4. Ocena formalna i merytoryczna dokumentów rekrutacyjnych zostanie dokonana przez
Komisję Rekrutacyjną.
5. Komisja Rekrutacyjna zostanie powołana Zarządzeniem Dyrektora Powiatowego
Urzędu Pracy w Katowicach.
6. W skład Komisji Rekrutacyjnej wchodzą:
a) doradcy zawodowi / Liderzy Klubu Pracy
b) specjaliści do spraw rozwoju zawodowego
c) koordynator projektu.
7. Dokumenty rekrutacyjne kandydatki będą podlegały ocenie formalnej i merytorycznej
przez dwóch losowo wybranych członków Komisji Rekrutacyjnej.
8. Ocena formalna dokumentów rekrutacyjnych zostanie dokonana na podstawie karty
oceny formalnej dokumentów rekrutacyjnych.
9. Na etapie oceny formalnej urząd może wezwać kandydatkę do uzupełnienia
dokumentów rekrutacyjnych w zakresie:
a) uzupełnienia podpisów
b) uzupełnienia brakujących pól nieuzupełnionych w formularzu
c) uzupełnienia oświadczeń
d) uzupełnienia brakujących dokumentów.
10. Kandydatka dokonuje uzupełnienia dokumentów rekrutacyjnych w terminie 3 dni
roboczych od dnia otrzymania informacji o konieczności uzupełnienia dokumentacji.
Urząd informuje kandydatkę w formie pisemnej i telefonicznej.
11. Dokumentacja rekrutacyjna nieuzupełniona przez kandydatkę w wyznaczonym
terminie nie podlega dalszej ocenie.
12. Uzupełnione dokumenty rekrutacyjne podlegają powtórnej ocenie formalnej.
Powtórna ocena formalna uzupełnionych dokumentów rekrutacyjnych jest oceną
ostateczną, od której nie przysługuje odwołanie.
2
13. Po dokonaniu pierwszej oceny formalnej złożonych dokumentów rekrutacyjnych w
ramach ogłoszonego naboru, zostanie sporządzona:
a) lista kandydatek, których dokumenty rekrutacyjne spełniły wymogi formalne
b) lista kandydatek, których dokumenty rekrutacyjne nie spełniły wymogów
formalnych
c) lista kandydatek, wezwanych do uzupełnienia braków formalnych.
14. W przypadku skierowania dokumentów rekrutacyjnych kandydatek do uzupełnienia
po dokonaniu powtórnej oceny formalnej w ramach ogłoszonego naboru, zostanie
sporządzona:
a) lista kandydatek, których dokumenty rekrutacyjne spełniły wymogi formalne
b) lista kandydatek, których dokumenty rekrutacyjne nie spełniły wymogów
formalnych.
15. Dokumenty rekrutacyjne, które nie spełniły wymogów formalnych po dokonaniu
pierwszej lub w przypadku wezwania do uzupełnienia braków formalnych powtórnej
oceny, podlegają odrzuceniu na etapie oceny formalnej.
16. Do oceny merytorycznej zostaną przekazane dokumenty rekrutacyjne, które uzyskały
pozytywny wynik oceny formalnej.
17. Ocena merytoryczna dokumentów rekrutacyjnych zostanie dokonana na podstawie
karty oceny merytorycznej dokumentów rekrutacyjnych.
18. Ocena merytoryczna dokumentów rekrutacyjnych będzie miała charakter punktowy.
Maksymalna liczba punktów do uzyskania przez kandydatkę wynosi 6 punktów.
19. Po dokonaniu oceny merytorycznej złożonych dokumentów rekrutacyjnych w ramach
ogłoszonego naboru, zostanie sporządzona:
a) wstępna podstawowa lista rankingowa kandydatek zakwalifikowanych do
uczestnictwa w szkoleniu zawodowym
b) wstępna rezerwowa lista rankingowa kandydatek do uczestnictwa w szkoleniu
zawodowym.
20. Wstępne listy rankingowe podstawowa i rezerwowa, zostaną sporządzone odrębnie
dla każdej z kategorii (grup docelowych) beneficjentek projektu. Urząd decyduje o
przyporządkowaniu kandydatki na listę rankingową.
21. Wstępne listy rankingowe podstawowa i rezerwowa, zostaną sporządzone według
najwyższej liczby uzyskanych przez kandydatki punktów w ocenie merytorycznej. W
przypadku uzyskania przez kandydatki takiej samej ilości punktów w ramach list
rankingowych o kolejności na liście będzie decydowało losowanie.
22. O sposobie rozpatrzenia dokumentów rekrutacyjnych oraz zakwalifikowaniu
kandydatki na wstępną podstawową lub rezerwową listę rankingową, urząd informuje
kandydatkę w formie pisemnej i telefonicznej w terminie 30 dni od dnia złożenia
dokumentów rekrutacyjnych.
23. Kandydatka, która została zakwalifikowana na wstępną podstawową listę rankingową
nie może odwołać się od pozytywnej oceny Komisji Rekrutacyjnej.
3
24. Kandydatka, która została zakwalifikowana na wstępną rezerwową listę rankingową w
terminie 3 dni od uzyskania informacji o sposobie rozpatrzenia dokumentów
rekrutacyjnych może złożyć odwołanie od dokonanej oceny merytorycznej złożonych
przez kandydatkę dokumentów rekrutacyjnych. Odwołanie powinno zawierać
przedstawienie dodatkowych wyjaśnień, informacji, dokumentów dotyczących treści
w nim zawartych. Odwołanie wniesione po upływie wskazanego terminu nie podlega
rozpatrzeniu.
25. Złożone w terminie odwołanie podlega rozpatrzeniu przez dwóch członków Komisji
Rekrutacyjnej, z zastrzeżeniem, że są to inne osoby niż te, które uczestniczyły w
pierwszej ocenie merytorycznej dokumentów rekrutacyjnych kandydatki. Powtórna
ocena merytoryczna dokumentów rekrutacyjnych kandydatki jest oceną wiążącą i
ostateczną.
26. Po zakończeniu procedury odwoławczej w ramach ogłoszonego naboru, zostanie
sporządzona odrębnie dla każdej z kategorii (grup docelowych) beneficjentek
projektu:
a) ostateczna podstawowa lista rankingowa kandydatek zakwalifikowanych do
uczestnictwa w szkoleniu zawodowym
b) ostateczna rezerwowa lista rankingowa kandydatek do uczestnictwa w szkoleniu
zawodowym.
27. Po zakończeniu procedury odwoławczej urząd informuje kandydatkę w formie
pisemnej i telefonicznej o zakwalifikowaniu do uczestnictwa w szkoleniu zawodowym
lub zakwalifikowaniu na rezerwową listę rankingową.
28. Podstawowe listy rankingowe sporządzone odrębnie dla każdej z kategorii (grup
docelowych) beneficjentek projektu będą obejmowały łącznie 30 uczestniczek
projektu. Urząd zastrzega sobie prawo zwiększenia liczby uczestniczek projektu w
przypadku dodatkowego naboru będącego wynikiem powstałych wolnych miejsc,
oszczędności oraz pozostałym okresem do realizacji projektu.
29. W przypadku rezygnacji z udziału w projekcie przez kandydatkę z podstawowej listy
rankingowej, osoba z listy rezerwowej zostaje zakwalifikowana do udziału w
szkoleniu zawodowym.
§3
WARUNKI I ZASADY SKIEROWANIA UCZESTNICZKI PROJEKTU
DO ODBYCIA SZKOLENIA ZAWODOWEGO
1. Uczestniczka projektu zostanie skierowana do odbycia szkolenia zawodowego pod
warunkiem odbycia 5-dniowych warsztatów aktywizacyjno-doradczych oraz
skorzystania z usług poradnictwa zawodowego celem opracowania indywidualnej
ścieżki rozwoju (IPD).
2. Uczestniczka projektu zostanie skierowana na szkolenie zawodowe zgodnie z
opracowaną indywidualną ścieżką rozwoju (IPD). Urząd decyduje o zakwalifikowaniu
kandydatki do szkolenia zawodowego.
3. Warunkiem skierowania uczestniczki projektu na szkolenie zawodowe jest uzyskanie
pozytywnej opinii doradcy zawodowego w zakresie predyspozycji do wykonywania
zawodu, który osoba uzyska w wyniku szkolenia oraz zasadności sfinansowania
4
kosztów szkolenia. W odniesieniu do szkoleń, których warunki i zasady organizacji
określone są w przepisach odrębnych skierowanie na szkolenie zostaje poprzedzone
wydaniem skierowania na badania lekarskie lub psychologiczne, finansowane przez
urząd ze środków Funduszu Pracy.
4. Warunkiem ukończenia warsztatów aktywizacyjno-doradczych jest uczestnictwo w co
najmniej 80% zajęć przewidzianych w programie warsztatów.
5. Uczestniczka projektu, która ukończyła warsztaty aktywizacyjno-doradcze otrzymuje
zaświadczenie o ukończeniu warsztatów.
6. Uczestniczka projektu, która ukończyła warsztaty aktywizacyjno-doradcze może
wnioskować o zwrot kosztów przejazdu.
§4
ZASADY I WARUNKI ODBYWANIA SZKOLENIA ZAWODOWEGO
1. Do odbycia szkolenia zawodowego mogą zostać skierowane bezrobotne kobiety
zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy w Katowicach zakwalifikowane przez
Komisję Rekrutacyjną do odbycia szkolenia zawodowego, które podpisały deklarację
uczestnictwa w projekcie.
2. Szkolenie odbywa się w formie kursu, realizowanego według planu nauczania
obejmującego przeciętnie nie mniej niż 25 godzin zegarowych w tygodniu, chyba że
przepisy odrębne przewidują niższy wymiar szkolenia.
3. Wybór ośrodka szkoleniowego, któremu zlecone zostanie zorganizowanie i
przeprowadzenie szkolenia następuje w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z
przepisami ustawy Prawo Zamówień Publicznych, przy uwzględnieniu kryteriów
określonych w przepisach Rozporządzenia w sprawie standardów i warunków
prowadzenia usług rynku pracy.
4. Sfinansowanie kosztów szkolenia odbywa się na podstawie umowy w formie pisemnej
zawartej pomiędzy urzędem pracy a ośrodkiem szkoleniowym, określającej w
szczególności:
a) nazwę ośrodka szkoleniowego;
b) nazwę i zakres szkolenia;
c) termin rozpoczęcia i zakończenia szkolenia, miejsce realizacji szkolenia;
d) koszt jednostkowy szkolenia oraz koszt osobogodziny szkolenia;
e) liczbę uczestniczek szkolenia;
f) dane opiekuna szkolenia oraz osoby pełniącej nadzór pedagogiczny;
g) tryb, warunki i zasady organizacji i przeprowadzenia szkolenia przez ośrodek
szkoleniowy;
h) warunki dokonania zapłaty za zorganizowane szkolenie;
i) zobowiązanie ośrodka szkoleniowego do prowadzenia dokumentacji przebiegu
szkolenia.
5. Dokumentację przebiegu szkolenia stanowią:
a) dziennik zajęć edukacyjnych,
b) lista obecności,
c) arkusz organizacji kształcenia na odległość,
5
d) rejestr odbytych konsultacji i zrealizowanych ćwiczeń pod nadzorem konsultanta w
przypadku zajęć prowadzonych w formie kształcenia na odległość,
e) protokół i karty ocen z okresowych sprawdzianów efektów kształcenia oraz
egzaminu końcowego, jeżeli zostały przeprowadzone,
f) rejestr wydanych zaświadczeń lub innych dokumentów potwierdzających
ukończenie szkolenia i uzyskanie kwalifikacji
g) rejestr wydanych identyfikatorów.
6. Do umowy szkoleniowej załącza się:
a) program szkolenia;
b) wzór ankiety dla uczestniczek szkolenia;
c) wzór zaświadczenia lub innego dokumentu potwierdzającego ukończenie szkolenia
i uzyskanie kwalifikacji.
7. Organizacja szkolenia następuje na podstawie dokumentacji szkolenia złożonej przez
ośrodek szkoleniowy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego.
8. Kosztem szkolenia jest:
a) uprzednio uzgodniona należność przysługująca instytucji szkoleniowej
b) koszt egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń,
określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych oraz koszt uzyskania
licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu
c) koszt przejazdu do miejsca odbywania szkolenia zawodowego i powrotu do miejsca
zamieszkania
d) koszt zakwaterowania i wyżywienia w przypadku szkolenia odbywanego poza
miejscem zamieszkania jeżeli wynika z umowy zawartej z instytucją szkoleniową
e) koszt ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków w przypadku osób
posiadających prawo do stypendium, o którym mowa w art. 41 ust. 3b ustawy o
promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
f) koszt badań lekarskich i psychologicznych wymaganych w przepisach odrębnych.
9. Osobie bezrobotnej w okresie odbywania szkolenia, na które została skierowana przez
urząd, przysługuje stypendium. Od stypendium odprowadzane są składki na
ubezpieczenie emerytalne, rentowe i wypadkowe.
10. Wysokość stypendium wynosi miesięcznie 120% zasiłku dla bezrobotnych, pod
warunkiem, że miesięczny wymiar godzin szkolenia wynosi nie mniej niż 150 godzin.
W przypadku niższego miesięcznego wymiaru godzin szkolenia wysokość stypendium
ustala się proporcjonalnie, z tym że stypendium nie może być niższe niż 20% zasiłku
dla bezrobotnych.
11. Osoba skierowana na szkolenie, w przypadku podjęcia zatrudnienia, innej pracy
zarobkowej lub działalności gospodarczej w trakcie szkolenia, ma prawo do
ukończenia szkolenia bez konieczności ponoszenia kosztów szkolenia.
12. Osobie bezrobotnej skierowanej na szkolenie, która w trakcie szkolenia podjęła
zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub działalność gospodarczą przysługuje
stypendium w wysokości 20% zasiłku dla bezrobotnych, niezależnie od wymiaru
godzin szkolenia od dnia podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub
działalności gospodarczej do dnia zakończenia szkolenia. Od stypendium nie są
odprowadzane składki na ubezpieczenia społeczne.
6
13. Osobie bezrobotnej skierowanej na szkolenie, która w trakcie szkolenia podjęła
zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub działalność gospodarczą i przysługuje jej
stypendium o którym mowa w art. 41 ust. 3b ustawy o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy, przysługuje odszkodowanie z tytułu ubezpieczenia od
następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych w związku ze szkoleniem oraz w
drodze do miejsca szkolenia i z powrotem, wypłacane przez instytucję
ubezpieczeniową, w której osoba ta została ubezpieczona.
14. Za okres, za który przysługuje osobie bezrobotnej stypendium z tytułu odbywania
szkolenia przysługuje zasiłek.
15. W okresie odbywania szkolenia osoba zobowiązuje się do regularnego uczęszczania
na zajęcia szkoleniowe, systematycznego realizowania programu szkolenia,
przestrzegania regulaminu obowiązującego w instytucji szkoleniowej oraz ukończenia
szkolenia w terminie wskazanym w programie szkolenia.
16. W przypadku nieobecności na zajęciach szkoleniowych osoba uczestnicząca w
szkoleniu zobowiązana jest do każdorazowego usprawiedliwienia nieobecności na
zajęciach szkoleniowych poprzez przedkładanie dokumentu usprawiedliwiającego
nieobecność na obowiązującym druku ZUS ZLA.
17. W przypadku nieobecności na zajęciach szkoleniowych osoba uczestnicząca w
szkoleniu zobowiązana jest do zawiadomienia urzędu o niezdolności do pracy w
terminie 2 dni od dnia wystawienia zaświadczenia na obowiązującym druku ZUS ZLA
oraz dostarczenia tego zaświadczenia w terminie 7 dni od dnia jego wystawienia.
18. Osoba bezrobotna zachowuje prawo do stypendium za okres udokumentowanej
niezdolności do pracy wskutek choroby, pod warunkiem przedstawienia
zaświadczenia lekarskiego wystawionego na druku ZUS ZLA.
19. Osoba bezrobotna odbywająca szkolenie zachowuje prawo do stypendium w
przypadku usprawiedliwienia nieobecności obowiązkowym stawiennictwem przed
sądem lub organem administracji publicznej.
20. W przypadku odmowy bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji szkolenia
urząd pozbawia statusu osobę bezrobotną od dnia odmowy na okres:
a) 120 dni w przypadku pierwszej odmowy
b) 180 dni w przypadku drugiej odmowy
c) 270 dni w przypadku trzeciej i każdej kolejnej odmowy.
21. W przypadku nie podjęcia szkolenia po skierowaniu urząd pozbawia statusu osobę
bezrobotną od następnego dnia po dniu skierowania na okres wskazany jak powyżej.
22. W przypadku przerwania z własnej winy szkolenia urząd pozbawia statusu osobę
bezrobotną od dnia przerwania na okres wskazany jak powyżej oraz zobowiązuje do
zwrotu kosztów szkolenia, za wyjątkiem sytuacji, gdy powodem przerwania szkolenia
jest podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej.
23. Osoba bezrobotna, która nienależnie pobrała świadczenie w formie stypendium
szkoleniowego, zobowiązana jest do zwrotu kosztów stypendium.
7
24. Osobie bezrobotnej skierowanej do odbycia szkolenia zawodowego przysługuje zwrot
kosztów przejazdu do miejsca odbywania szkolenia i powrotu do miejsca
zamieszkania.
§6
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach nie ponosi odpowiedzialności za zmiany w
wytycznych i dokumentach programowych dotyczących Poddziałania 6.1.1 PO KL.
2. Regulamin może ulec zmianie w sytuacji zmiany wytycznych lub innych dokumentów
programowych dotyczących projektu.
3. Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach zastrzega sobie prawo do zmiany treści
Regulaminu.
4. Wszelkie sprawy związane z interpretacją Regulaminu rozstrzygane są przez
Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach.
5. Regulamin wchodzi w życie z dniem 18.02.2014r.
§7
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO REGULAMINU
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Formularz rekrutacyjny [Załącznik nr 1]
Karta oceny formalnej dokumentów rekrutacyjnych [Załącznik nr 2]
Karta oceny merytorycznej dokumentów rekrutacyjnych [Załącznik nr 3]
Deklaracja uczestnictwa w projekcie [Załącznik nr 4]
Oświadczenie uczestniczki projektu [Załącznik nr 5]
Wzór umowy szkoleniowej [Załącznik nr 6]
Umowa uczestnictwa w projekcie „Aktywne katowiczanki” [Załącznik nr 7]
8
Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
ZAŁĄCZNIK NR 1
Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach
Indywidualny numer zgłoszeniowy
INFORMACJA:
1. W celu właściwego wypełnienia formularza rekrutacyjnego należy go starannie przeczytać
oraz zapoznać się z obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Katowicach
Regulaminem określającym warunki odbywania szkolenia zawodowego w ramach projektu
„Aktywne katowiczanki”.
2. Formularz rekrutacyjny należy wypełnić czytelnie.
3. Na wszystkie zawarte w formularzu rekrutacyjnym pytania należy udzielić odpowiedzi lub
wpisać „nie dotyczy”.
4. Formularz rekrutacyjny wypełniony kompletnie będzie podlegał ocenie formalnej i
merytorycznej przez Komisję Rekrutacyjną.
FORMULARZ REKRUTACYJNY
DO UDZIAŁU W SZKOLENIU ZAWODOWYM W RAMACH PROJEKTU
„AKTYWNE KATOWICZANKI”
Beneficjent Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach
Tytuł projektu Aktywne katowiczanki
Nr projektu WND-POKL.06.01.01-24-036/12
Czas trwania projektu 01.08.2013-31.07.2014
Lp.
I
Dane
podstawowe
II
Adres
zameldowania
III
Adres
tymczasowy
Lp.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Nazwa
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
9
Adres
IV
korespondencyjny
Dane
kontaktowe
V
Status
kandydatki na
dzień złożenia
formularza
rekrutacyjnego
VI
1
2
3
4
5
6
1
2
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Numer telefonu
Adres poczty
elektronicznej
1
Osoba zarejestrowana w
Powiatowym Urzędzie Pracy
w Katowicach jako
bezrobotna
 TAK /  NIE
2
Osoba bezrobotna do 25
roku życia lub powyżej 50
roku życia lub długotrwale
bezrobotna zgodnie z art. 49
ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy*
 TAK /  NIE
* Zgodnie z art. 49 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 z
późn. zm.) osobą bezrobotną w szczególnej sytuacji na rynku pracy jest:
1.
2.
3.
VII
bezrobotny do 25 roku życia. Bezrobotnym do 25 roku życia jest osoba, która do dnia zastosowania wobec niej
usług lub instrumentów rynku pracy nie ukończyła 25 roku życia.
bezrobotny powyżej 50 roku życia. Bezrobotnym powyżej 50 roku życia jest osoba, która w dniu zastosowania
wobec niej usług lub instrumentów rynku pracy ukończyła co najmniej 50 rok życia.
bezrobotny długotrwale. Bezrobotny długotrwale to osoba pozostająca w rejestrze powiatowego urzędu pracy
łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich dwóch lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i
przygotowania zawodowego dorosłych.
Kwalifikacje zawodowe
1) Poziom wykształcenia:
Należy wskazać ostatnią ukończoną szkołę podając profil / kierunek / specjalność
Nazwa ukończonej szkoły
Rok ukończenia szkoły
Uzyskany tytuł zawodowy
Rok ukończenia szkoły
Uzyskany tytuł zawodowy
2) Ukończone studia podyplomowe:
Nazwa ukończonej szkoły
10
3) Ukończone kursy / szkolenia zawodowe:
Nazwa instytucji szkoleniowej
Czas trwania szkolenia
od …... do …...
Nazwa ukończonego
szkolenia lub kursu
zawodowego
4) Uzyskane uprawnienia / licencje zawodowe:
Nazwa instytucji nadającej
uprawnienia
VIII
Data nadania
uprawnienia/licencji
zawodowej
Uzyskane uprawnienia
Doświadczenie zawodowe
Proszę przedstawić doświadczenie zawodowe wpisując ostatnio zajmowane stanowisko pracy. Należy
uwzględnić zatrudnienie na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilno – prawnej lub prowadzonej
działalności gospodarczej.
Nazwa pracodawcy
Zajmowane
stanowisko
Okres
zatrudnienia
Rodzaj zawartej
umowy*
* umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa zlecenia, inne
czytelny podpis kandydatki na uczestniczkę projektu
data wypełnienia formularza rekrutacyjnego
11
OŚWIADCZENIA:
Świadoma, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że:
1.  pozostaję /  nie pozostaję* w ciągu ostatnich dwóch lat w stosunku pracy lub
innym (umowy cywilnoprawne) z Beneficjentem lub Wykonawcą w ramach projektu
„Aktywne katowiczanki”
2.  łączy /  nie łączy* mnie z przedstawicielami Beneficjenta lub Wykonawcy
projektu (pełnomocnikami lub organami) i/lub z pracownikiem jednego z tych
podmiotów uczestniczących w procesie rekrutacji:
a) związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub
bocznej do II stopnia) i/lub
b) związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli
3.  łączył /  nie łączył* mnie z przedstawicielami Beneficjenta lub Wykonawcy
projektu (pełnomocnikami lub organami) i/lub z pracownikiem jednego z tych
podmiotów uczestniczących w procesie rekrutacji:
a) związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub
bocznej do II stopnia) i/lub
b) związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli
4. wszystkie podane w formularzu rekrutacyjnym dane są prawdziwe i zgodne ze stanem
faktycznym
5. w związku z przystąpieniem do realizowanego przez Powiatowy Urząd Pracy w
Katowicach projektu „Aktywne katowiczanki”, w ramach Poddziałania 6.1.1 PO KL
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji
projektu
6. zapoznałam się z obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Katowicach
Regulaminem określającym warunki odbywania szkolenia zawodowego w ramach
projektu „Aktywne katowiczanki” i akceptuję warunki uczestnictwa w projekcie.
* zaznaczyć właściwe
….......................................
...............................................
Miejscowość i data
Czytelny podpis kandydatki na
uczestniczkę projektu
ZAŁĄCZNIKI:
1. Dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe, o których mowa w pkt VII formularza
rekrutacyjnego, w tym m.in.: świadectwa, zaświadczenia, dyplomy potwierdzające ukończone kursy i
szkolenia, certyfikaty, licencje zawodowe
2.
Dokument potwierdzający doświadczenie zawodowe, o którym mowa w pkt VIII formularza
rekrutacyjnego, w tym mi.in.: świadectwo pracy, umowa o dzieło, umowa zlecenie, inne
12
Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
ZAŁĄCZNIK NR 2
KARTA OCENY FORMALNEJ DOKUMENTÓW REKRUTACYJNYCH
złożonych w ramach projektu „Aktywne katowiczanki”
Dane kandydatki do uczestnictwa w projekcie
Nazwisko
Imię
PESEL
Indywidualny numer zgłoszeniowy
Data złożenia formularza rekrutacyjnego
Deklaracja bezstronności
Oświadczam, że:
− Nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa
w linii prostej lub bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu
przysposobienia opieki lub kurateli z kandydatką do uczestnictwa w projekcie w ramach
szkolenia zawodowego.
− Przed upływem dwóch lat od daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałem
(-am) w stosunku pracy lub zlecenia z kandydatką do uczestnictwa w projekcie w ramach
szkolenia zawodowego.
−
Nie pozostaję z kandydatką do uczestnictwa w projekcie w ramach szkolenia
zawodowego w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić
uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności.
Data i podpis oceniającego: …………………………………………………………...........................
Data i podpis oceniającego: …………………………………………………………...........................
13
OCENA FORMALNA
Kryteria
Lp.
1
Dokumenty rekrutacyjne zostały złożone w terminie
2
Dokumenty rekrutacyjne zostały wypełnione na odpowiednim
formularzu
3
Dokumenty rekrutacyjne są podpisane przez kandydatkę
4
Wszystkie pola formularza rekrutacyjnego są wypełnione
5
Potencjalna uczestniczka projektu na dzień złożenia formularza
rekrutacyjnego jest zarejestrowana jako osoba bezrobotna w
Powiatowym Urzędzie Pracy w Katowicach
TAK
NIE
□ TAK
□ NIE
Potencjalna uczestniczka projektu na dzień złożenia formularza
rekrutacyjnego należy do kategorii osób bezrobotnych w
szczególnej sytuacji na rynku pracy, określonych w art. 49 ustawy
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, w tym:
6
Bezrobotna do 25 roku życia
Bezrobotna powyżej 50 roku życia
Bezrobotna długotrwale
7
Potencjalna uczestniczka projektu na dzień złożenia formularza
rekrutacyjnego nie należy do żadnej z kategorii (grup docelowych)
wyszczególnionych w pkt VI ppkt 2 formularza rekrutacyjnego
8
Potencjalna uczestniczka projektu złożyła wszystkie oświadczenia
na formularzu rekrutacyjnym
9
Formularz rekrutacyjny zawiera wszystkie wymienione załączniki,
w tym:
Dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe
Dokument potwierdzający doświadczenie zawodowe
WYNIKI PIERWSZEJ OCENY FORMALNEJ
Spełnione zostały wszystkie wymogi formalne
Wniosek może zostać przekazany do oceny merytorycznej
DODATKOWE UWAGI
1.
2.
W przypadku spełnienia wymogów formalnych dokumenty rekrutacyjne zostają poddane ocenie
merytorycznej.
W przypadku niespełnienia przez kandydatkę kryteriów wskazanych w punktach 3, 4, 8 oraz 9 na etapie
oceny formalnej urząd wzywa do uzupełnienia dokumentów rekrutacyjnych w zakresie:
a) uzupełnienia podpisów,
b) uzupełnienia brakujących pól niewypełnionych w formularzu
c) uzupełnienia oświadczeń
d) uzupełnienia brakujących dokumentów.
Kandydatka dokonuje uzupełnienia dokumentów rekrutacyjnych w terminie 3 dni roboczych od dnia
otrzymania informacji o konieczności uzupełnienia dokumentacji. Urząd informuje kandydatkę w formie
pisemnej i telefonicznej.
14
3.
4.
Dokumentacja rekrutacyjna nieuzupełniona przez kandydatkę w wyznaczonym terminie nie podlega dalszej
ocenie.
Uzupełnione dokumenty rekrutacyjne podlegają powtórnej ocenie formalnej.
Braki formalne, które należy uzupełnić [jeśli dotyczy]:
Nazwisko i imię oceniającego:
Podpis oceniającego:
…....................................................................
…....................................................................
…....................................................................
…....................................................................
Data …............................................................
WYNIKI POWTÓRNEJ OCENY FORMALNEJ [wypełnia się wyłącznie w przypadku
skierowania wniosku do uzupełnienia po pierwszej ocenie formalnej]
Czy uzupełnione zostały wykazane braki formalne
□ TAK
□ NIE
Czy wniosek może zostać przekazany do oceny merytorycznej
□ TAK
□ NIE
Nazwisko i imię oceniającego:
Podpis oceniającego:
…....................................................................
….....................................................................
….....................................................................
…......................................................................
Data sporządzenia oceny formalnej formularza rekrutacyjnego …………………………………...........
15
Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
ZAŁĄCZNIK NR 3
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ DOKUMENTÓW REKRUTACYJNYCH
złożonych w ramach projektu „Aktywne katowiczanki”
Dane kandydatki do uczestnictwa w projekcie
Nazwisko
Imię
PESEL
Indywidualny numer zgłoszeniowy
Data złożenia formularza rekrutacyjnego
Deklaracja bezstronności
Oświadczam, że:
− Nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa
w linii prostej lub bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu
przysposobienia opieki lub kurateli z kandydatką do uczestnictwa w projekcie w ramach
szkolenia zawodowego.
− Przed upływem dwóch lat od daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałem (am) w stosunku pracy lub zlecenia z kandydatką do uczestnictwa w projekcie w ramach
szkolenia zawodowego.
−
Nie pozostaję z kandydatką do uczestnictwa w projekcie w ramach szkolenia
zawodowego w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić
uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności.
Data i podpis oceniającego: …………………………………………………………...........................
Data i podpis oceniającego: …………………………………………………………...........................
16
OCENA MERYTORYCZNA
Lp.
Kryteria
Ilość punktów
Przyznana ilość
punktów
Osoba bezrobotna bez kwalifikacji
zawodowych
1
Bezrobotnym bez kwalifikacji zawodowych jest
osoba nieposiadająca kwalifikacji do
wykonywania jakiegokolwiek zawodu
poświadczonych dyplomem, świadectwem,
zaświadczeniem instytucji szkoleniowej lub innym
dokumentem uprawniającym do wykonywania
zawodu
0 – nie spełnia
1 – spełnia
2
Osoba bezrobotna pozostająca w
rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy w
Katowicach w okresie do 6 miesięcy
licząc od ostatniej rejestracji
0 – nie spełnia
1 – spełnia
3
Osoba bezrobotna pozostająca w
rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy w
Katowicach w okresie od 6 do 12
miesięcy licząc od ostatniej rejestracji
0 – nie spełnia
2 – spełnia
4
Osoba bezrobotna pozostająca w
rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy w
Katowicach w okresie powyżej 12
miesięcy licząc od ostatniej rejestracji
0 – nie spełnia
3 – spełnia
5
Osoba bezrobotna, która nie
uczestniczyła w szkoleniach
zawodowych organizowanych przez
Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach
w okresie ostatnich 2 lat przed złożeniem
formularza rekrutacyjnego
0 – nie spełnia
1 – spełnia
6
Osoba bezrobotna, która w okresie 12
miesięcy poprzedzających złożenie
formularza rekrutacyjnego nie odmówiła
bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia
propozycji odpowiedniego zatrudnienia,
innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu,
wykonywania prac społecznie
użytecznych, prac interwencyjnych lub
robót publicznych
0 – nie spełnia
1 – spełnia
Maksymalna ilość punktów możliwych do uzyskania
6
Ilość przyznanych punktów po ocenie merytorycznej
Nazwisko i imię oceniającego:
Podpis oceniającego:
…....................................................................
….....................................................................
….....................................................................
…......................................................................
Data sporządzenia oceny merytorycznej formularza rekrutacyjnego …………………………………....
17
ZAŁĄCZNIK NR 4
Deklaracja uczestnictwa w projekcie
Projekt „Aktywne katowiczanki”
Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Ja, niżej podpisana, niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestniczenie w projekcie „Aktywne
katowiczanki” przewidzianego do realizacji przez Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 (PO KL).
Oświadczam również, że zapoznałam się z zasadami uczestnictwa w projekcie określonymi w Regulaminie
określającym warunki odbywania szkolenia zawodowego w ramach projektu „Aktywne katowiczanki” oraz że
spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie.
Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................................
Adres zameldowania (ulica, numer budynku, numer lokalu, kod, miejscowość, powiat, województwo)
…………………………………………………........................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Adres tymczasowy (ulica, numer budynku, numer lokalu, kod, miejscowość, powiat, województwo)
…………………………………………………........................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Adres korespondencyjny (ulica, numer budynku, numer lokalu, kod, miejscowość, powiat, województwo)
…………………………………………………........................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Telefon stacjonarny (domowy): ………………………………………………………………………………….
Telefon komórkowy:……………………………………………………………………………………………….
Adres poczty elektronicznej (e-mail): ………………………………………………………………………….....
PESEL: ...........................................................
Wykształcenie (zaznacz właściwe)
□ Brak
□ Gimnazjalne
□ Średnie (ogólnokształcące, zawodowe)
□ Wyższe (w tym licencjat)
□ Podstawowe
□ Zasadnicze zawodowe
□ Pomaturalne/policealne
Zostałam poinformowana o warunkach uczestnictwa i planowanych działaniach w projekcie oraz
konsekwencjach w przypadku rezygnacji.
Świadoma, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że dane zawarte w niniejszej deklaracji uczestnictwa w projekcie są
zgodne z prawdą.
Katowice, ....................................
data
..........................................................
podpis osoby składającej
oświadczenie
18
ZAŁĄCZNIK NR 5
OŚWIADCZENIE UCZESTNICZKI PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Aktywne katowiczanki” oświadczam, że przyjmuję do
wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę
przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art.
27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „Aktywne katowiczanki”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji
Pośredniczącej II Stopnia – Wojewódzki Urząd Pracy w Katowicach, ul. Kościuszki 30, 40-048
Katowice, beneficjentowi realizującemu projekt – Miasto Katowice/Powiatowy Urząd Pracy w
Katowicach, ul. Pośpiecha 14, 40-852 Katowice oraz podmiotom, które na zlecenie
beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - …....... nie dotyczy ............ (nazwa i adres ww.
podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym
na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub
beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym
na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej
kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNICZKI PROJEKTU*
*
W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
19
ZAŁĄCZNIK NR 6
Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
UMOWA SZKOLENIOWA Nr …......................
Zawarta w dniu ........... w Katowicach pomiędzy:
Gminą Katowice, reprezentowaną przez Prezydenta Miasta Katowice,
działającą przez Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach, 40 – 852 Katowice,
ul. Pośpiecha 14, reprezentowany przez …………………….,
zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym
a
Nazwa ośrodka szkoleniowego: ......................................................
Adres: ..............................................................................................
reprezentowanym przez: .................................................................
zwanym dalej Wykonawcą
w sprawie organizacji szkolenia dla bezrobotnych kobiet.
1. Niniejsza umowa jest elementem realizacji projektu konkursowego pn. „Aktywne
katowiczanki” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.1 Poprawa dostępu do
zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie, Poddziałanie 6.1.1 Wsparcie
osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy.
2. Zamawiający działając na podstawie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy powierza Wykonawcy zorganizowanie i przeprowadzenie przez osoby legitymujące się
odpowiednimi kwalifikacjami /pod względem merytorycznym i dydaktycznym/ szkolenia.
3. Wykonawca zorganizuje szkolenie pn.: ...................................................................................
w zakresie ……………………………………………………………………………………….
Wykonawca w ramach niniejszej umowy zobowiązuje się do przeszkolenia .........
bezrobotnych kobiet.
4. Wykonawca zorganizuje i przeprowadzi szkolenie w formie kursu, realizowanego według
planu nauczania obejmującego przeciętnie nie mniej niż 25 godzin zegarowych w tygodniu.
5. Koszt szkolenia /w przeliczeniu na 1 uczestniczkę/ ustala się w wysokości ..........................
zł.
słownie: ......................................................... zł.
(w tym: koszt egzaminu w wysokości .......................... zł.
słownie: ......................................................... zł.)
Koszt osobogodziny szkolenia ustala się w wysokości ............................. zł.
słownie: ......................................................... zł.
20
6. Wykonawca zorganizuje szkolenie w okresie od ........................... do ...................................
Miejsce realizacji szkolenia …………………………………………………………………….
Zajęcia teoretyczne …........................................
Zajęcia praktyczne ….........................................
7. Sposób zarządzania szkoleniem:
a/ opiekun ze strony Wykonawcy: ..................................................................
b/ nadzór pedagogiczny ze strony Wykonawcy: .............................................
c/ nadzór formalny ze strony Powiatowego Urzędu Pracy: ............................
8. W celu realizacji szkolenia Wykonawca zapewnia:
a/ sprzęt dydaktyczny niezbędny do realizacji zatwierdzonego programu,
b/ właściwe warunki bezpieczeństwa i higieny pracy.
9. Szkolenie realizowane będzie według planu nauczania określającego tematy zajęć
edukacyjnych oraz ich wymiar, zgodnie z programem szkolenia, który załącza się do
niniejszej umowy.
10. Wykonawca zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji przebiegu szkolenia
stanowiącej:
a/ dziennik zajęć edukacyjnych zawierający tematy i wymiar godzin zajęć edukacyjnych
oraz listę obecności zawierającą: imię, nazwisko i podpis uczestniczki szkolenia,
b/ arkusz organizacji kształcenia na odległość, zawierający sposób kontaktowania się z
konsultantem, terminy konsultacji indywidualnych i zbiorowych, terminy ćwiczeń
wykonywanych pod nadzorem konsultanta oraz terminy, warunki i formy sprawdzania
efektów kształcenia – w przypadku zajęć prowadzonych w formie kształcenia na
odległość,
c/ rejestr odbytych konsultacji i zrealizowanych ćwiczeń pod nadzorem konsultanta – w
przypadku zajęć prowadzonych w formie kształcenia na odległość, zawierający imię i
nazwisko uczestniczki szkolenia oraz liczbę odbytych konsultacji lub zrealizowanych
ćwiczeń,
d/ protokół i karty ocen z okresowych sprawdzianów efektów kształcenia oraz egzaminu
końcowego, jeżeli zostały przeprowadzone,
e/ rejestr wydanych zaświadczeń lub innych dokumentów potwierdzających ukończenie
szkolenia i uzyskanie kwalifikacji, zawierający: numer, imię i nazwisko oraz numer
PESEL uczestniczki szkolenia, a w przypadku cudzoziemca numer dokumentu
stwierdzającego tożsamość oraz nazwę szkolenia i datę wydania zaświadczenia,
f/ rejestr wydanych identyfikatorów.
11. Wykonawca zobowiązany jest niezwłocznie, nie później niż w ciągu 3 dni przekazać
Zamawiającemu pisemną informację o nie podjęciu szkolenia przez osobę skierowaną,
przerwaniu udziału w szkoleniu oraz o nieobecnościach osoby skierowanej na zajęciach
szkoleniowych.
12. Wykonawca zobowiązany jest do:
a/ cotygodniowego przekazywania listy obecności (kserokopie z dziennika lekcyjnego),
b/ przeprowadzenia szkolenia zgodnie z warunkami dydaktyczno – programowymi oraz
lokalowymi wskazanymi w ofercie, która w tym zakresie stanowi integralną część
umowy,
c/ oznaczenia miejsca odbywania szkolenia na okres obowiązywania niniejszej umowy
logotypami oraz informacją o współfinansowaniu szkolenia ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Poddziałania 6.1.1 PO KL, zgodnie z „Wytycznymi
dotyczącymi oznaczania projektów w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki”,
21
d/ opatrzenia materiałów szkoleniowych logotypami oraz informacją o współfinansowaniu
szkolenia, zgodnie z „Wytycznymi dotyczącymi oznaczania projektów w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki”. Materiały szkoleniowe wydawane
uczestniczkom powinny zawierać informację: „Szkolenie realizowane w ramach projektu
„Aktywne katowiczanki” współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz logo Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz emblemat Unii Europejskiej z podpisem Unia
Europejska Europejski Fundusz Społeczny,
e/ zapewnienia uczestniczkom szkolenia identyfikatora, zgodnie ze wzorem dostarczonym
przez Zamawiającego.
13. Wykonawca zobowiązany jest do przeprowadzenia ankiety po zakończeniu szkolenia,
której wzór załącza się do niniejszej umowy.
14. Ustala się, że ocena końcowa szkolenia będzie przeprowadzona w formie .......................
Wykonawca odpowiednio wcześniej powiadomi Zamawiającego o terminie przeprowadzenia
oceny końcowej szkolenia. Przedstawiciele Powiatowego Urzędu Pracy zastrzegają sobie
prawo uczestnictwa w niej.
Wykonawca zobowiązuje się do pisemnego poinformowania Zamawiającego oraz
uczestniczek szkolenia o terminie egzaminu zewnętrznego (państwowego) w przypadku, gdy
egzamin ten, odbywa się poza wyznaczonym terminem szkolenia oraz pisemnego
poinformowania Zamawiającego o jego wyniku.
15. Każda uczestniczka szkolenia po jego pozytywnym zakończeniu otrzymuje zaświadczenie
ukończenia szkolenia lub inny dokument potwierdzający ukończenie szkolenia i uzyskanie
kwalifikacji.
Na zaświadczeniu Wykonawca zobowiązany jest zamieścić:
a/ logo Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz emblemat Unii Europejskiej z
podpisem Unia Europejska Europejski Fundusz Społeczny,
b/ informację następującej treści: Szkolenie zrealizowane w ramach projektu „Aktywne
katowiczanki” współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
c/ w przypadku braku możliwości zamieszczenia odpowiedniej informacji na certyfikatach,
świadectwach czy dyplomach (np. świadectwa na drukach MEN) Wykonawca
zobowiązany jest do wydania dodatkowego zaświadczenia dla uczestniczek szkolenia z
informacją, że szkolenie było współfinansowane ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego.
16. Zamawiający dokona zapłaty za szkolenie w terminie 30 dni po spełnieniu przez
Wykonawcę łącznie następujących warunków:
a/ realizacji ustaleń określonych w niniejszej umowie,
b/ przedstawienia faktury z podaniem terminu szkolenia oraz imiennym wykazem osób
uczestniczących w szkoleniu (na fakturze powinna być adnotacja: szkolenie
zrealizowane w ramach projektu „Aktywne katowiczanki” współfinansowanego ze
środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Poddziałanie 6.1.1 Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki. W załączniku do faktury należy podać kategorie
wydatków objętych daną fakturą bez wykazywania szczegółowych kwot
składających się na te kategorie wydatków),
c/ przedłożenia Zamawiającemu:
− oryginału lub kopii listy obecności,
− kopii z dziennika zajęć edukacyjnych,
− kopii arkusza organizacji kształcenia na odległość – w przypadku zajęć prowadzonych w
formie kształcenia na odległość,
22
− kopii rejestru odbytych konsultacji i zrealizowanych ćwiczeń pod nadzorem konsultanta –
w przypadku zajęć prowadzonych pod nadzorem konsultanta,
− kopii protokołu i karty ocen z okresowych sprawdzianów efektów kształcenia oraz
egzaminu końcowego, jeżeli zostały przeprowadzone,
− kopii zaświadczenia ukończenia szkolenia lub innego dokumentu potwierdzającego
ukończenie szkolenia i uzyskanie kwalifikacji,
− rejestru wydanych zaświadczeń lub innych dokumentów potwierdzających ukończenie
szkolenia i uzyskanie kwalifikacji,
− wypełnionej przez uczestniczki szkolenia anonimowej ankiety.
17. W przypadku przerwania lub nie ukończenia szkolenia przez osobę skierowaną
Zamawiający dokona zapłaty Wykonawcy za szkolenie w sposób proporcjonalny do
faktycznej liczby godzin zajęć edukacyjnych, w których osoba uczestniczyła.
Koszt szkolenia ustalony zostanie jako iloczyn faktycznej liczby godzin zajęć edukacyjnych,
w których osoba uczestniczyła i kosztu osobogodziny szkolenia.
18. Zamawiający zobowiązuje się do sfinansowania w formie zwrotu poniesionych przez
Wykonawcę kosztów zakwaterowania i wyżywienia uczestniczek szkolenia, odbywanego
poza miejscem zamieszkania. Koszty zakwaterowania i wyżywienia zostaną ujęte na fakturze
za szkolenie i wyszczególnione w kategorii wydatków [dotyczy / nie dotyczy niniejszej
umowy].
19. Wykonawca zobowiązuje się do:
a/ ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych w związku ze
szkoleniem oraz w drodze do miejsca szkolenia i z powrotem uczestniczek szkolenia,
którym przysługuje stypendium, o którym mowa w art. 41 ust. 3b ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Dane osób, o których mowa oraz okres
ubezpieczenia zawarte zostaną w aneksie do umowy, w przypadku zaistnienia
okoliczności stanowiących podstawę do ubezpieczenia,
b/ podpisania aneksu, o którym mowa powyżej w terminie wskazanym przez
Zamawiającego,
c/ rozliczenia kosztów ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków, o którym
mowa w pkt. 19a/ na podstawie polisy indywidualnego ubezpieczenia, ze wskazaniem
imienia i nazwiska osoby ubezpieczonej oraz okresu ubezpieczenia,
d/ wystawienia po zakończeniu szkolenia odrębnej faktury z tytułu poniesionych kosztów
ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków uprawnionych uczestniczek
szkolenia z podaniem terminu ubezpieczenia oraz imiennym wykazem osób objętych
ubezpieczeniem (na fakturze powinna być adnotacja: koszt ubezpieczenia od
następstw nieszczęśliwych wypadków dotyczący szkolenia zrealizowanego w ramach
projektu „Aktywne katowiczanki” współfinansowanego ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego, Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki),
20. Zamawiający dokona zapłaty za koszty ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych
wypadków uczestniczek szkolenia, o których mowa w pkt. 19a/ umowy w terminie 30 dni, po
przedstawieniu przez Wykonawcę kserokopii polisy indywidualnego ubezpieczenia oraz
faktury, o której mowa w pkt. 19d/ umowy.
21. Zamawiający nie wyraża zgody na dokonanie przelewu wierzytelności na osobę trzecią.
22. Wykonawca nie może powierzyć wykonania zobowiązania wynikającego z tej umowy
innej jednostce bez zgody Zamawiającego.
23
23. Zamawiający sprawuje nadzór nad odbywaniem szkolenia, a także zastrzega sobie prawo
do przeprowadzenia kontroli Wykonawcy w zakresie prawidłowości wykonania niniejszej
umowy, kontroli zajęć oraz dokumentacji dotyczącej szkolenia w trakcie trwania szkolenia.
24. Wykonawca umożliwi również przeprowadzenie kontroli przez inne uprawnione do tego
instytucje zewnętrzne.
25. W przypadku niewykonania lub nienależycie wykonania umowy z własnej winy
Wykonawca będzie zobowiązany do zapłaty Zamawiającemu kary umownej w wysokości
30% wartości szkolenia.
26. Wykonawca zobowiązany jest przechowywać oryginały dokumentów potwierdzających
realizację szkolenia do 31.12.2020r.
27. Wszystkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod
rygorem ich nieważności.
28. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową stosuje się odpowiednio przepisy:
a/ Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.)
b/ Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 września 2010r. w sprawie
standardów i warunków prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. Nr 177, poz. 1193 z
2010r. z późn. zm.)
c/ Kodeksu cywilnego.
29. W przypadku sporów powstałych na tle realizacji postanowień niniejszej umowy strony
ustalają, iż właściwym dla ich rozstrzygnięcia będzie sąd powszechny w Katowicach.
30. Umowa jest jawna i podlega udostępnianiu na zasadach określonych w przepisach o
dostępie do informacji publicznej. Niemniej, Wykonawcy nie wolno, bez uprzedniej pisemnej
zgody Zamawiającego, ujawnić treści Umowy ani jakiejkolwiek specyfikacji, planu, rysunku,
wzoru, lub informacji dostarczonej przez Zamawiającego lub w związku z tą Umową,
jakiejkolwiek osobie trzeciej.
Wykonawcy nie wolno, bez uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego, wykorzystywać
jakichkolwiek dokumentów lub informacji, o których mowa w pkt. powyżej w innych celach
niż wykonanie Umowy.
Wykonawca zobowiązuje się do zachowania poufności wszelkich informacji mających wpływ
na bezpieczeństwo Zamawiającego bez względu na to czy stanowią one czy też nie własność
Zamawiającego.
31. Wykonawca zobowiązany jest do zarejestrowania poprzez internetowy formularz
elektroniczny dostępny na stronie internetowej www.inwestycjawkadry.pl szkolenia pn.
…...................................., realizowanego w ramach projektu „Aktywne katowiczanki”
Poddziałanie 6.1.1 PO KL, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego.
32. Do umowy szkoleniowej załącza się:
a/ program szkolenia,
b/ wzór anonimowej ankiety dla uczestniczek szkolenia,
c/ wzór zaświadczenia lub innego dokumentu potwierdzającego ukończenie szkolenia i
uzyskanie kwalifikacji.
24
33. Umowa została sporządzona w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których
− 1 egz. pobrała jednostka szkoląca
− 1 egz. pozostał w Urzędzie Pracy.
Zamawiający
za Urząd Pracy
Wykonawca
za Jednostkę Szkolącą
....................................
/ podpis i pieczątka /
................................
/ podpis i pieczątka /
25
ZAŁĄCZNIK do umowy szkoleniowej
Projekt „Aktywne katowiczanki”
Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
ANKIETA KOŃCOWA – OCENA SZKOLENIA
Proszę udzielić odpowiedzi na każde pytanie, a tam gdzie należy wybrać odpowiedź – proszę właściwą zakreślić
kółkiem. Pozostawienie pytań bez odpowiedzi obniży wartość całego badania.
1. Czy jest Pani zadowolona z uczestnictwa we wskazanej formie aktywizacji ?
 tak
 nie
Jeśli NIE, to dlaczego? (krótkie uzasadnienie)
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
2. Czy szkolenie spełniło Pani oczekiwania ?
 tak
 nie
3. Proszę ocenić przydatność szkolenia – w skali od 1 do 10:
4. Czy szkolenie w zakresie przekazanych treści teoretycznych spełniło Pani
oczekiwania ?
nisko 1
2
3
4
5 wysoko
4
5 wysoko
5. Jak ocenia Pani część praktyczną szkolenia ?
nisko 1
2
3
6. Czy ma Pani zastrzeżenia do sposobu prowadzenia zajęć?
 tak
 nie
jeśli tak, to dlaczego…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
7. Czy ma Pani zastrzeżenia odnośnie wyposażenia w sprzęt oraz pomoce dydaktyczne?
 tak
 nie
jeśli tak, to proszę podać szczegóły……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
26
8. Czy zapewnione zostały odpowiednie warunki lokalowe i BHP?
 tak
 nie
jeśli nie, to proszę podać szczegóły……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
9. Czy zajęcia odbywały się zgodnie z harmonogramem szkolenia?
 tak
 nie
jeśli nie, to proszę opisać na czym polega różnica……………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
10. Po ukończeniu udziału w szkoleniu proszę określić, w jakim stopniu ocenia Pani :
poziom swoich kwalifikacji zawodowych w stosunku do oczekiwań rynku pracy ?
nisko 1
2
3
4
5 wysoko
4
5 wysoko
4
5 wysoko
swoje przygotowanie do powrotu / wejścia na rynek pracy ?
nisko 1
2
3
umiejętności radzenia sobie z poszukiwaniem pracy ?
nisko 1
2
3
11. Inne uwagi dotyczące szkolenia:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Katowice, ....................................
data
27
Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
ANEKS Nr 1
z dnia.....
do Umowy szkoleniowej Nr ...... zawartej w dniu...... w Katowicach
pomiędzy Gminą Katowice, reprezentowaną przez Prezydenta Miasta Katowice,
działającą przez Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach, 40 – 852 Katowice, ul. Pośpiecha 14,
reprezentowany przez …………………….,
zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym
a
Nazwa ośrodka szkoleniowego: ......................................................
Adres: ..............................................................................................
reprezentowanym przez: .................................................................
zwanym dalej Wykonawcą, o następującej treści:
§1
Na podstawie pkt. 19a/ powołanej na wstępie umowy ustala się wykaz osób uprawnionych do
ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych w związku ze szkoleniem
oraz w drodze do miejsca szkolenia i z powrotem w poniższym brzmieniu:
Imię, nazwisko, data urodzenia, PESEL, adres zamieszkania
okres ubezpieczenia od dnia.... do dnia.....
§2
Postanowienia niniejszego aneksu obowiązują od dnia.......
§3
Pozostałe postanowienia umowy pozostają bez zmian.
§4
Aneks sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Zamawiający
za Urząd Pracy
....................................
/ podpis i pieczątka /
Wykonawca
za Jednostkę Szkolącą
................................
/ podpis i pieczątka /
28
ZAŁĄCZNIK NR 7
Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Umowa uczestnictwa w projekcie „Aktywne katowiczanki”
nr ….................................
zawarta w dniu …............. w Katowicach
pomiędzy:
Gminą Katowice, reprezentowaną przez Prezydenta Miasta Katowice,
działającą przez Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach , 40-852 Katowice,
ul. Pośpiecha 14, reprezentowany przez ….............................. zwany w dalszej części umowy
Urzędem,
a
Panią ..........................
zam. w Katowicach, kod ......, przy ul. ......,
zwaną w dalszej części umowy Uczestniczką, o następującej treści:
§1
1. Niniejsza umowa określa warunki uczestnictwa w projekcie pt. „Aktywne katowiczanki”
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 - 2013, Priorytet
VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia
oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie, Poddziałanie 6.1.1 Wsparcie osób
pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy.
2. Projekt realizowany jest w terminie od 01.08.2013r. do 31.07.2014r.
3. Udział w projekcie jest bezpłatny.
§2
Uczestniczką projektu jest bezrobotna kobieta, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie
Pracy w Katowicach, która została zakwalifikowana przez Komisję Rekrutacyjną do odbycia
szkolenia zawodowego oraz podpisała deklarację uczestnictwa w projekcie.
§3
Uczestniczka potwierdza, że wszystkie podane w Formularzu rekrutacyjnym oraz Deklaracji
uczestnictwa w projekcie dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
§4
1. W ramach projektu Urząd oferuje Uczestniczce następujące formy wsparcia:
a) usługi poradnictwa zawodowego celem opracowania indywidualnej ścieżki rozwoju
(IPD)
b) warsztaty aktywizacyjno-doradcze
c) szkolenie zawodowe
d) zwrot kosztów przejazdu na warsztaty aktywizacyjno-doradcze
e) zwrot kosztów przejazdu na szkolenie zawodowe.
29
2. Warunki i zasady rekrutacji na szkolenie zawodowe, skierowania Uczestniczki projektu
do odbycia szkolenia zawodowego oraz odbywania szkolenia zawodowego zawarte są w
Regulaminie określającym warunki odbywania szkolenia zawodowego w ramach projektu
„Aktywne katowiczanki”.
3. Warunki ubiegania się o zwrot kosztów przejazdu na warsztaty aktywizacyjno-doradcze
oraz na szkolenie zawodowe zawarte są w Regulaminie określającym warunki zwrotu
kosztów przejazdu w ramach projektu „Aktywne katowiczanki”.
§5
1. Uczestniczka potwierdza, że zapoznała się z postanowieniami Regulaminu określającego
warunki odbywania szkolenia zawodowego w ramach projektu „Aktywne katowiczanki” i
zobowiązuje się do ich przestrzegania.
2. Uczestniczka potwierdza, że zapoznała się z postanowieniami Regulaminu określającego
warunki zwrotu kosztów przejazdu w ramach projektu „Aktywne katowiczanki” i
zobowiązuje się do ich przestrzegania.
§6
W okresie odbywania szkolenia zawodowego Uczestniczce przysługuje stypendium
wypłacane w wysokości i na zasadach określonych w przepisach ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
§7
Uczestniczka zobowiązuje się do:
1. przestrzegania zapisów niniejszej umowy
2. skorzystania z usług poradnictwa zawodowego celem opracowania indywidualnej
ścieżki rozwoju (IPD)
3. uczestnictwa w warsztatach aktywizacyjno-doradczych w co najmniej 80% zajęć
przewidzianych w programie warsztatów
4. odbycia szkolenia zawodowego
5. każdorazowego potwierdzania obecności na warsztatach aktywizacyjno-doradczych
oraz na szkoleniu zawodowym poprzez złożenie podpisu na liście obecności
6. wypełnienia ankiet ewaluacyjnych i udzielania niezbędnych informacji do celów
monitoringu projektu
7. poinformowania Urzędu o wszelkich zmianach dotyczących danych osobowych, które
będą przetwarzane w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu, ewaluacji, kontroli,
monitoringu i sprawozdawczości w ramach projektu, w terminie 7 dni od dnia
wystąpienia tych zmian
8. poinformowania Urzędu o wszelkich zmianach dotyczących realizacji umowy w
terminie 7 dni od dnia wystąpienia tych zmian.
§8
Uczestniczka zobowiązuje się do:
1. zwrotu kosztów nienależnie pobranego świadczenia w formie zrefundowanych
kosztów przejazdu na warsztaty aktywizacyjno-doradcze oraz szkolenie zawodowe
2. zwrotu kosztów szkolenia zawodowego w przypadku, gdy z własnej winy nie
podejmie lub przerwie szkolenie zawodowe, z wyjątkiem sytuacji, gdy powodem
nieukończenia szkolenia zawodowego było podjęcie zatrudnienia, innej pracy
zarobkowej lub działalności gospodarczej. Kosztem szkolenia zawodowego jest:
a) należność przysługująca instytucji szkoleniowej
b) koszt egzaminów umożliwiających uzyskanie świadectw, dyplomów, zaświadczeń,
określonych uprawnień zawodowych lub tytułów zawodowych oraz koszt uzyskania
licencji niezbędnych do wykonywania danego zawodu
30
c) koszt przejazdu do miejsca odbywania szkolenia zawodowego i powrotu do miejsca
zamieszkania
d) koszt zakwaterowania i wyżywienia w przypadku szkolenia odbywanego poza
miejscem zamieszkania jeżeli wynika z umowy zawartej z instytucją szkoleniową
e) koszt badań lekarskich lub psychologicznych mających na celu stwierdzenie
zdolności do odbywania szkolenia zawodowego
3. zwrotu kosztów nienależnie pobranego świadczenia w formie stypendium
szkoleniowego.
§9
Za nienależnie pobrane świadczenie uważa się świadczenie pieniężne wypłacone mimo
zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do jego pobierania lub wypłacone na
podstawie nieprawdziwych oświadczeń lub sfałszowanych dokumentów albo w innych
przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd Urzędu przez osobę pobierającą to
świadczenie.
§10
Dochodzenie roszczeń Urzędu z tytułu zawartej umowy następuje na podstawie Kodeksu
postępowania cywilnego.
§11
Zmiany treści umowy wymagają formy pisemnej w postaci aneksu pod rygorem nieważności.
§12
W przypadku sporów wynikłych z niniejszej umowy, właściwym dla ich rozstrzygnięcia jest
Sąd miejsca siedziby Urzędu.
§13
Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej
ze Stron.
…………………………………….
Uczestniczka
……..……………………………
Urząd
……………………………………………...
……………………………………………...
……………………………………………...
(numer dowodu osobistego, przez kogo wydany, PESEL)
31