Wójt Gminy Kamienna Góra ul .Al. Wojska Polskiego 10 58

...................................................................
miejscowość, data
Wójt Gminy
Kamienna Góra
ul .Al. Wojska Polskiego 10
58-400 Kamienna Góra
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI
W ZAKRESIE OCHRONY PRZED BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI
1. Dane przedsiębiorcy :
Imię i nazwisko ................................................................................................................................
Nazwa firmy .....................................................................................................................................
Adres osoby lub siedziby firmy składającej wniosek ......................................................................
...........................................................................................................................................................
NIP ....................................................................................................................................................
Tel ......................................................... e-mail .................................................................................
2. Określenie przedmiotu i obszaru działalności :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
3. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na
prowadzenie działalności objętej wnioskiem (np. rodzaje pojazdów i ich wyposażenia, inne
urządzenia niezbędne do świadczenia usług objętych wnioskiem) :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
1/2
4. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy
świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po
zakończeniu działalności :
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
6. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej
prowadzenia :
od ..................................................................... do ............................................................................
..........................................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki :
- zaświadczenie albo oświadczenie o braku
zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu
składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne.
- oświadczenie o posiadanych kadrach, tj. kierowcy/konwojenci zatrudnieni przy transporcie zwierząt,
winni posiadać zaświadczenia potwierdzające kwalifikacje do transportu zwierząt, wystawione przez
Powiatowego Lekarza Weterynarii,
- oświadczenie o posiadaniu środka transportu, dopuszczonego decyzją Powiatowego lekarza Weterynarii
do użytku w transporcie zwierząt, oznakowanego nazwą i adresem przedsiębiorcy,
- oświadczenie urządzeń i środków do wyłapywania zwierząt, nie stwarzających zagrożenia dla ich życia
i zdrowia ani nie zadających im cierpienia,
- kserokopię umowy ze schroniskiem dla zwierząt gdzie przekazywane będą odłowione zwierzęta
z terenu objętego zezwoleniem,
- potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 616,00 złotych (zgodnie z zał. do ustawy
o opłacie skarbowej z dnia 16.11.2006 r. (Dz.U.Nr 225, poz. 1635 ze zm.)
Uwaga :
Przedsiębiorca ubiegający się o udzielenie zezwolenia powinien spełniać wymagania określone w Uchwale
Nr XX/109/12 Rady Gminy Kamienna Góra z dnia 27.06.2012 roku w sprawie określenia wymagań, jakie powinien
spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed
bezdomnymi zwierzętami.
2/2