pdf Wniosek licencyjny

Wniosek licencyjny
Wniosek licencyjny
Nr licencji
* zgłoszenie zawodnika do rozgrywek w sezonie ................................
* podpis zawodnika jest równoznaczny z jego deklaracją gry w danym klubie
Pieczęć klubu
Nr licencji
* zgłoszenie zawodnika do rozgrywek w sezonie .........................
* podpis zawodnika jest równoznaczny z jego deklaracją gry w danym klubie
Pieczęć klubu
...............................................
.............................................
data złożenia wniosku
Dane zawodnika
data złożenia wniosku
Dane zawodnika
...............................................
...................................................................
imię i nazwisko
............................................
.....................................................................
...............................................
imię i nazwisko
.............................................
................................................................... ..............................................
data i miejsce urodzenia
..................................................................... .............................................
data i miejsce urodzenia
PESEL ...........................................................
PESEL..............................................................
miejsce zamieszkania
(wraz z kodem pocztowym)
miejsce zamieszkania
(wraz z kodem pocztowym)
.............................................
...............................................
czytelny podpis zawodnika
czytelny podpis zawodnika
* WSZYSTKIE DANE PROSIMY WPISYWAĆ PISMEM MASZYNOWYM LUB DRUKOWANYM
* WNIOSEK NALEŻY WYDRUKOWAĆ NA GRUBSZYM PAPIERZE (KARTONIE)
* PROSIMY PAMIĘTAĆ O WYPEŁNIENIU WSZYSTKICH PÓL
Do wniosku należy dołączyć:
Kopię zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do
uprawiania określonej dyscypliny sportu wydane przez lekarza
uprawnionego do orzecznictwa sportowo-lekarskiego;
Pisemną zgodę przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego
lub opiekuna faktycznego, w przypadku osoby niepełnoletniej;
Pisemne zobowiązanie do przestrzegania postanowień statutu
i regulaminów PZR oraz Rugby Europe i World Rugby, w tym
także do poddania się odpowiedzialności dyscyplinarnej;
Jedno zdjęcie legitymacyjne w formacie 3,5 x 4,0 cm.
* WSZYSTKIE DANE PROSIMY WPISYWAĆ PISMEM MASZYNOWYM LUB DRUKOWANYM
* WNIOSEK NALEŻY WYDRUKOWAĆ NA GRUBSZYM PAPIERZE (KARTONIE)
* PROSIMY PAMIĘTAĆ O WYPEŁNIENIU WSZYSTKICH PÓL
Do wniosku należy dołączyć:
Kopię zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do
uprawiania określonej dyscypliny sportu wydane przez lekarza
uprawnionego do orzecznictwa sportowo-lekarskiego;
Pisemną zgodę przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego
lub opiekuna faktycznego, w przypadku osoby niepełnoletniej;
Pisemne zobowiązanie do przestrzegania postanowień statutu
i regulaminów PZR oraz Rugby Europe i World Rugby, w tym
do poddania się odpowiedzialności dyscyplinarnej;
Jedno zdjęcie legitymacyjne w formacie 3,5 x 4,0 cm.