Zgłoszenie kasy przez podatnika

ZGŁOSZENIE KASY PRZEZ
PODATNIKA
1. Nr dokumentu :
_______________________________________________________________
2. Data przyjęcia dokumentu (dzień, miesiąc,rok) :
Miejsce składania zawiadomienia:
3. Naczelnik Urzędu Skarbowego
4. Ulica :
6. Miejscowość :
5. Nr domu:
7. Kod pocztowy:
DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
8. Numer identyfikacyjny:
10. Nazwa / Imię nazwisko :
9. REGON / PESEL
ADRES
11. Kraj:
14. Ulica:
17. Miejscowość:
20. Skrzynka Pocztowa:
12. Województwo:
15. Numer domu:
18. Kod pocztowy:
21. Telefon
13. Gmina lub dzielnica-gmina:
16. Numer lokalu:
19. Poczta:
22. Fax
MIEJSCE INSTALACJI KAS REJESTRUJACYCH
Lp.
Dane identyfikacyjne podatnika:
nazwa, dokładny adres, NIP,
miejsce instalacji kasy
Miejscowość, data..............................................
Typ/Model kasy
Numery kasy/Data
Unikatowy/
Data fiskalizacji
Fabryczny
Ewidencyjny
/ Data obowiązku
stosowania kasy
Podpis i pieczęć podatnika:................................................................